US Medical Forms — 9 Languages

Collected before your first visit with a new provider. Gathers personal details, contact information, emergency contacts, insurance data, and language preferences so the office can identify you, bill your insurer, and arrange an interpreter if needed.

Signed when you want to share your health records with another provider, insurer, family member, or third party — or when a third party requests your records. Lists exactly what information may be shared, with whom, and for how long.

A short form you sign at your first visit to any HIPAA-covered provider confirming you received their Notice of Privacy Practices — the document explaining how they may use and share your health information.

A form your provider uses to learn your health background, current conditions, past treatments, and family medical history. Often sent before your first visit so you can complete it at home.

A form listing every medication, vitamin, and supplement you take, plus any known drug, food, or environmental allergies and the reactions they cause. Shared with every new provider you see.

A form authorizing your provider to perform routine examinations, standard diagnostic tests, and basic treatments. It does not cover surgery or procedures that require a separate specific informed consent form.

Signed at registration, this two-part form authorizes your insurer to pay the provider directly (assignment of benefits) and confirms you are responsible for any charges insurance does not cover, including deductibles, copayments, and non-covered services.

Required of non-profit hospitals under federal law, this application determines whether you qualify for free or reduced-cost care. You provide household size and income information; the hospital reviews your eligibility. The form does not set dollar thresholds — those are governed by the hospital's own financial assistance policy.

This document — also called a living will or advance directive — records your healthcare wishes if you become unable to speak for yourself. It may also name a health care proxy (agent) to make decisions on your behalf. Advance directive forms are state-specific; always obtain the correct form for your state.

A new-patient intake form for a child at a pediatric or family medicine practice. It collects the child's basic information, parent or guardian contact details, insurance coverage, medical and medication history, allergy information, and a request for immunization records. Completed before or at the first visit.

在首次就诊前填写。收集个人信息、联系方式、紧急联系人、保险信息及语言偏好，以便诊所核实身份、向保险公司结算，并在需要时安排口译员。

当您希望与其他提供者、保险公司、家庭成员或第三方共享健康记录时签署，或当第三方请求您的记录时签署。明确列出可以共享的信息、接收方及有效期。

在您首次就诊于任何受HIPAA覆盖的提供者时签署的简短表格，确认您已收到其隐私惯例通知——该文件解释了提供者可能如何使用和共享您的健康信息。

医疗提供者用于了解您的健康背景、当前状况、既往治疗情况和家族病史的表格。通常在您首次就诊前发送，以便您在家填写。

列出您服用的所有药物、维生素和补充剂，以及任何已知的药物、食物或环境过敏及其引起的反应的表格。与您就诊的每位新医疗提供者共享。

授权您的医疗提供者进行常规检查、标准诊断测试和基本治疗的表格。不涵盖手术或需要单独具体知情同意书的手术操作。

在登记时签署，这份两部分表格授权您的保险公司直接向医疗提供者付款（福利转让），并确认您负责支付保险不涵盖的费用，包括自付额、共付额和非承保服务。

根据联邦法律，非营利性医院需提供此申请，用于确定您是否符合免费或减费医疗的资格。您需提供家庭人口及收入信息，医院将审核您的资格。该表格本身不规定具体金额门槛——这由医院自身的经济援助政策决定。

这份文件——也称为生前遗嘱或预立医疗指示——记录了当您无法为自己发言时的医疗意愿。它也可以指定一位医疗代理人（代理人）代您做出决定。预立医疗指示表格因州而异，请务必获取适合您所在州的正确表格。

儿科或家庭医学诊所的儿童新患者登记表。收集儿童基本信息、父母或监护人联系方式、保险信息、病史和用药史、过敏信息，以及疫苗接种记录要求。在首次就诊前或当天填写。

새 의료 제공자와의 첫 방문 전에 작성합니다. 진료소가 환자를 확인하고 보험 청구를 처리하며 필요 시 통역사를 배정할 수 있도록 개인 정보, 연락처, 비상 연락처, 보험 정보 및 언어 선호도를 수집합니다.

다른 의료 제공자, 보험사, 가족 구성원 또는 제3자와 건강 기록을 공유하거나 제3자가 귀하의 기록을 요청할 때 서명합니다. 공유 가능한 정보, 수신자, 기간을 명확히 기재합니다.

HIPAA 적용 의료 제공자를 처음 방문할 때 서명하는 짧은 양식으로, 제공자의 개인정보 처리방침 고지서를 수령했음을 확인합니다. 이 문서는 의료 제공자가 귀하의 건강 정보를 어떻게 사용하고 공유할 수 있는지 설명합니다.

의료 제공자가 귀하의 건강 배경, 현재 상태, 과거 치료 이력 및 가족 병력을 파악하기 위해 사용하는 양식입니다. 첫 번째 방문 전에 발송되어 집에서 작성할 수 있습니다.

복용 중인 모든 약물, 비타민, 보충제와 알려진 약물, 음식 또는 환경 알레르기 및 유발되는 반응을 나열하는 양식입니다. 방문하는 모든 새 의료 제공자와 공유됩니다.

의료 제공자가 일상적인 검사, 표준 진단 테스트 및 기본 치료를 수행하도록 승인하는 양식입니다. 별도의 구체적인 사전 동의서가 필요한 수술이나 시술은 포함되지 않습니다.

등록 시 서명하는 이 두 부분 양식은 보험사가 의료 제공자에게 직접 지불하도록 승인하고(급여 양도), 공제액, 본인 부담금, 비보험 서비스 등 보험이 적용되지 않는 비용에 대해 귀하가 책임진다는 것을 확인합니다.

연방법에 따라 비영리 병원에서 제공하는 이 신청서는 귀하가 무료 또는 할인된 의료비 혜택을 받을 자격이 있는지 결정합니다. 가구 규모와 소득 정보를 제공하면 병원이 자격 여부를 검토합니다. 구체적인 금액 기준은 병원 자체의 재정 지원 정책이 적용됩니다.

생전 유언장 또는 사전 의료 지시서라고도 불리는 이 문서는 귀하가 스스로 의사를 표현할 수 없게 될 경우를 대비한 의료 의향을 기록합니다. 귀하를 대신하여 결정을 내릴 의료 대리인(에이전트)을 지명할 수도 있습니다. 사전 의료 지시서 양식은 주(州)마다 다르므로 귀하의 주에 맞는 올바른 양식을 반드시 구해야 합니다.

소아과 또는 가정의학과의 신규 환자 접수 양식입니다. 아동의 기본 정보, 부모 또는 보호자 연락처, 보험 정보, 병력 및 투약 이력, 알레르기 정보, 예방접종 기록 요청을 수집합니다. 첫 방문 전이나 당일에 작성합니다.

Preenchido antes da primeira consulta com um novo prestador. Coleta dados pessoais, informações de contato, contatos de emergência, dados do plano de saúde e preferências de idioma para identificação, faturamento e organização de intérprete se necessário.

Assinado quando você deseja compartilhar registros médicos com outro prestador, seguradora, familiar ou terceiro — ou quando um terceiro solicita seus registros. Lista exatamente quais informações podem ser compartilhadas, com quem e por quanto tempo.

Um formulário curto assinado na sua primeira visita a qualquer prestador coberto pelo HIPAA, confirmando que você recebeu o Aviso de Práticas de Privacidade — o documento que explica como podem usar e compartilhar suas informações de saúde.

Um formulário que seu provedor usa para conhecer seu histórico de saúde, condições atuais, tratamentos anteriores e histórico médico familiar. Frequentemente enviado antes da primeira consulta para que você possa preencher em casa.

Um formulário listando cada medicamento, vitamina e suplemento que você toma, além de quaisquer alergias conhecidas a medicamentos, alimentos ou ambientais e as reações que causam. Compartilhado com cada novo provedor que você consulta.

Um formulário que autoriza seu provedor a realizar exames de rotina, testes diagnósticos padrão e tratamentos básicos. Não cobre cirurgias ou procedimentos que exigem um formulário separado de consentimento informado específico.

Assinado no momento do cadastro, este formulário de duas partes autoriza sua seguradora a pagar o prestador diretamente (cessão de benefícios) e confirma que você é responsável por quaisquer encargos não cobertos pelo seguro, incluindo franquias, copagamentos e serviços não cobertos.

Exigida de hospitais sem fins lucrativos pela lei federal, esta solicitação determina se você se qualifica para cuidados gratuitos ou de custo reduzido. Você fornece informações sobre o tamanho da família e renda; o hospital avalia sua elegibilidade. O formulário em si não estabelece limites de valores — esses são definidos pela política de assistência financeira do hospital.

Este documento — também chamado de testamento vital ou diretiva antecipada — registra seus desejos de saúde caso você não possa mais falar por si mesmo. Também pode nomear um procurador de saúde (agente) para tomar decisões em seu nome. Os formulários de diretiva antecipada são específicos de cada estado; sempre obtenha o formulário correto para o seu estado.

Formulário de admissão de novo paciente para uma criança em consultório pediátrico ou de medicina de família. Coleta informações básicas da criança, dados de contato do pai/mãe ou responsável, cobertura de seguro, histórico médico e de medicamentos, alergias e solicitação de registros de vacinação. Preenchido antes ou na primeira consulta.

Se completa antes de su primera consulta con un nuevo proveedor. Recopila datos personales, información de contacto, contactos de emergencia, datos del seguro y preferencias de idioma para identificarle, facturar a su aseguradora y gestionar un intérprete si lo necesita.

Se firma cuando desea compartir registros médicos con otro proveedor, aseguradora, familiar o tercero — o cuando un tercero solicita sus registros. Indica exactamente qué información puede compartirse, con quién y por cuánto tiempo.

Un formulario breve que firma en su primera visita a cualquier proveedor cubierto por HIPAA, confirmando que recibió su Aviso de Prácticas de Privacidad — el documento que explica cómo pueden usar y compartir su información de salud.

Un formulario que su proveedor usa para conocer su historial de salud, condiciones actuales, tratamientos anteriores e historial médico familiar. A menudo se envía antes de su primera visita para que pueda completarlo en casa.

Un formulario que enumera cada medicamento, vitamina y suplemento que toma, más cualquier alergia conocida a medicamentos, alimentos o ambientales y las reacciones que causan. Se comparte con cada nuevo proveedor que consulta.

Un formulario que autoriza a su proveedor a realizar exámenes rutinarios, pruebas diagnósticas estándar y tratamientos básicos. No cubre cirugías o procedimientos que requieren un formulario separado de consentimiento informado específico.

Firmado en el momento del registro, este formulario de dos partes autoriza a su aseguradora a pagar al proveedor directamente (cesión de beneficios) y confirma que usted es responsable de cualquier cargo que el seguro no cubra, incluidos deducibles, copagos y servicios no cubiertos.

Requerida de hospitales sin fines de lucro por ley federal, esta solicitud determina si usted califica para atención gratuita o de costo reducido. Usted proporciona información sobre el tamaño del hogar y los ingresos; el hospital revisa su elegibilidad. El formulario no establece umbrales de dinero — eso lo rige la política de asistencia financiera del hospital.

Este documento — también llamado testamento vital o directiva anticipada — registra sus deseos de atención médica en caso de que no pueda hablar por sí mismo. También puede nombrar a un apoderado de salud (agente) para tomar decisiones en su nombre. Los formularios de directiva anticipada son específicos de cada estado; siempre obtenga el formulario correcto para su estado.

Formulario de admisión de nuevo paciente para un niño en una consulta pediátrica o de medicina familiar. Reúne datos básicos del niño, información de contacto del padre/madre o tutor, cobertura de seguro, historial médico y de medicamentos, alergias y solicitud de registros de vacunación. Se completa antes o durante la primera visita.

Pinupunan bago ang iyong unang pagbisita sa isang bagong provider. Kinokolekta ang personal na impormasyon, impormasyon sa pakikipag-ugnayan, emergency contact, datos ng insurance, at kagustuhan sa wika upang makilala kayo, masingil ang insurer, at maayos ang interpreter kung kailangan.

Pinirmahan kapag gusto mong ibahagi ang iyong mga medikal na rekord sa ibang provider, insurer, miyembro ng pamilya, o ikatlong partido — o kapag humingi ng iyong mga rekord ang ikatlong partido. Nakalista nang eksakto kung anong impormasyon ang maaaring ibahagi, kanino, at gaano katagal.

Isang maikling pormularyo na nilalagdaan mo sa iyong unang pagbisita sa anumang provider na sakop ng HIPAA, na nagkukumpirma na natanggap mo ang kanilang Abiso ng Mga Gawi sa Privacy — ang dokumentong nagpapaliwanag kung paano nila magagamit at maibabahagi ang iyong impormasyon pangkalusugan.

Isang form na ginagamit ng iyong provider upang malaman ang iyong kasaysayang pangkalusugan, kasalukuyang kondisyon, nakaraang paggamot, at kasaysayang medikal ng pamilya. Kadalasang ipinapadala bago ang unang pagbisita upang maaari mong punan ito sa bahay.

Isang form na naglilista ng bawat gamot, bitamina, at suplemento na iyong kinukuha, kasama ang anumang kilalang allergy sa gamot, pagkain, o kapaligiran at ang mga reaksyon na nagdudulot ang mga ito. Ibinabahagi sa bawat bagong provider na iyong pinupuntahan.

Isang form na nagpapahintulot sa iyong provider na magsagawa ng mga karaniwang pagsusuri, pamantayang diagnostic na pagsusuri, at mga pangunahing paggamot. Hindi sakop ang mga operasyon o pamamaraan na nangangailangan ng hiwalay na tiyak na informed consent form.

Nilagdaan sa oras ng pagpaparehistro, ang dalawang bahaging pormang ito ay nagbibigay-pahintulot sa iyong tagaseguro na direktang magbayad sa provider (pagtatalaga ng mga benepisyo) at nagpapatunay na ikaw ang responsable sa anumang sinisingil na hindi saklaw ng insurance, kabilang ang mga deductible, copayment, at hindi saklaw na serbisyo.

Kinakailangan ng mga non-profit na ospital sa ilalim ng pederal na batas, tinutukoy ng aplikasyong ito kung ikaw ay kwalipikado para sa libreng o pinababang gastos na pangangalaga. Nagbibigay ka ng impormasyon tungkol sa laki ng sambahayan at kita; sinusuri ng ospital ang iyong pagiging kwalipikado. Ang form ay hindi nagtatakda ng mga limitasyon sa pera — ito ay pinamamahalaan ng sariling patakaran ng ospital sa tulong pinansyal.

Ang dokumentong ito — tinatawag ding living will o advance directive — ay nagtatala ng iyong mga kagustuhan sa pangangalagang pangkalusugan kung hindi ka na makapagsalita para sa iyong sarili. Maaari rin itong mag-designate ng isang health care proxy (ahente) upang gumawa ng mga desisyon para sa iyo. Ang mga porma ng advance directive ay naka-tiyak sa bawat estado; laging kumuha ng tamang porma para sa iyong estado.

Isang intake form para sa bagong pasyenteng bata sa isang pediatric o family medicine na klinika. Kinokolekta ang pangunahing impormasyon ng bata, contact details ng magulang o guardian, saklaw ng insurance, kasaysayang medikal at gamot, impormasyon sa allergy, at kahilingan para sa mga talaan ng bakuna. Sinasagutan bago o sa unang pagbisita.

กรอกก่อนการนัดหมายครั้งแรกกับผู้ให้บริการรายใหม่ รวบรวมข้อมูลส่วนตัว ข้อมูลติดต่อ ผู้ติดต่อฉุกเฉิน ข้อมูลประกัน และความต้องการด้านภาษา เพื่อระบุตัวตน เรียกเก็บเงินจากบริษัทประกัน และจัดหาล่ามหากจำเป็น

ลงนามเมื่อต้องการแบ่งปันข้อมูลสุขภาพกับผู้ให้บริการรายอื่น บริษัทประกัน สมาชิกครอบครัว หรือบุคคลที่สาม ระบุอย่างชัดเจนว่าข้อมูลใดสามารถเปิดเผยได้ กับใคร และนานเท่าใด

แบบฟอร์มสั้นที่ลงนามในการเยี่ยมชมครั้งแรกกับผู้ให้บริการที่ครอบคลุมโดย HIPAA เพื่อยืนยันว่าได้รับประกาศนโยบายความเป็นส่วนตัว ซึ่งอธิบายวิธีที่ผู้ให้บริการอาจใช้และแบ่งปันข้อมูลสุขภาพของคุณ

แบบฟอร์มที่ผู้ให้บริการใช้เพื่อเรียนรู้เกี่ยวกับประวัติสุขภาพ ภาวะปัจจุบัน การรักษาในอดีต และประวัติทางการแพทย์ของครอบครัว มักส่งก่อนการเข้าพบครั้งแรกเพื่อให้คุณกรอกที่บ้านได้

แบบฟอร์มที่แสดงรายการยา วิตามิน และอาหารเสริมที่คุณรับประทาน รวมถึงภูมิแพ้ต่อยา อาหาร หรือสิ่งแวดล้อมที่ทราบและปฏิกิริยาที่เกิดขึ้น แบ่งปันกับผู้ให้บริการใหม่ทุกรายที่คุณพบ

แบบฟอร์มที่อนุญาตให้ผู้ให้บริการของคุณทำการตรวจสอบตามปกติ การทดสอบวินิจฉัยมาตรฐาน และการรักษาขั้นพื้นฐาน ไม่ครอบคลุมการผ่าตัดหรือขั้นตอนที่ต้องการแบบฟอร์มความยินยอมที่ได้รับข้อมูลแยกต่างหาก

ลงนามเมื่อลงทะเบียน แบบฟอร์มสองส่วนนี้อนุญาตให้บริษัทประกันของคุณจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการโดยตรง (การมอบหมายสิทธิประโยชน์) และยืนยันว่าคุณรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่ประกันไม่ครอบคลุม รวมถึงค่าลดหย่อน ค่าร่วมจ่าย และบริการที่ไม่ครอบคลุม

ตามกฎหมายรัฐบาลกลาง โรงพยาบาลที่ไม่แสวงหากำไรจำเป็นต้องมีใบสมัครนี้เพื่อพิจารณาว่าคุณมีสิทธิ์ได้รับการรักษาฟรีหรือในราคาลด คุณให้ข้อมูลขนาดครัวเรือนและรายได้ โรงพยาบาลจะตรวจสอบสิทธิ์ของคุณ แบบฟอร์มเองไม่ได้กำหนดขีดจำกัดจำนวนเงิน — สิ่งนั้นถูกควบคุมโดยนโยบายความช่วยเหลือทางการเงินของโรงพยาบาล

เอกสารนี้ — เรียกอีกชื่อว่า living will หรือ advance directive — บันทึกความปรารถนาด้านการดูแลสุขภาพของคุณหากคุณไม่สามารถพูดแทนตัวเองได้ นอกจากนี้ยังอาจระบุตัวแทนด้านการดูแลสุขภาพ (ตัวแทน) เพื่อตัดสินใจแทนคุณ แบบฟอร์ม advance directive มีความเฉพาะเจาะจงตามรัฐ ควรขอรับแบบฟอร์มที่ถูกต้องสำหรับรัฐของคุณเสมอ

แบบฟอร์มรับผู้ป่วยใหม่สำหรับเด็กในคลินิกกุมารเวชกรรมหรือเวชกรรมครอบครัว รวบรวมข้อมูลพื้นฐานของเด็ก ข้อมูลติดต่อผู้ปกครอง ข้อมูลประกัน ประวัติทางการแพทย์และยา ข้อมูลการแพ้ และคำขอบันทึกการฉีดวัคซีน กรอกก่อนหรือในวันนัดแรก

Điền trước lần khám đầu tiên với nhà cung cấp mới. Thu thập thông tin cá nhân, liên lạc, người liên lạc khẩn cấp, dữ liệu bảo hiểm và sở thích ngôn ngữ để xác định danh tính, lập hóa đơn bảo hiểm và sắp xếp phiên dịch nếu cần.

Ký khi bạn muốn chia sẻ hồ sơ y tế với nhà cung cấp khác, công ty bảo hiểm, thành viên gia đình hoặc bên thứ ba — hoặc khi bên thứ ba yêu cầu hồ sơ của bạn. Liệt kê chính xác thông tin nào có thể chia sẻ, với ai và trong bao lâu.

Mẫu ngắn ký tại lần khám đầu tiên với bất kỳ nhà cung cấp nào được HIPAA bảo hiểm, xác nhận bạn đã nhận Thông Báo Về Thực Hành Bảo Mật — tài liệu giải thích cách họ có thể sử dụng và chia sẻ thông tin sức khỏe của bạn.

Mẫu đơn mà nhà cung cấp sử dụng để tìm hiểu về tiền sử sức khỏe, tình trạng hiện tại, các phương pháp điều trị trước đây và tiền sử bệnh của gia đình. Thường được gửi trước lần khám đầu tiên để bạn có thể điền ở nhà.

Mẫu liệt kê mọi loại thuốc, vitamin và thực phẩm bổ sung bạn dùng, cùng với các dị ứng thuốc, thực phẩm hoặc môi trường đã biết và các phản ứng chúng gây ra. Chia sẻ với mọi nhà cung cấp mới bạn gặp.

Mẫu ủy quyền cho nhà cung cấp của bạn thực hiện khám thông thường, xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn và các điều trị cơ bản. Không bao gồm phẫu thuật hoặc các thủ thuật cần mẫu đồng ý có thông tin riêng biệt.

Ký khi đăng ký, biểu mẫu hai phần này ủy quyền cho công ty bảo hiểm của bạn thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp (chuyển nhượng quyền lợi) và xác nhận rằng bạn chịu trách nhiệm về bất kỳ khoản phí nào mà bảo hiểm không chi trả, bao gồm khoản khấu trừ, đồng thanh toán và dịch vụ không được bảo hiểm.

Theo luật liên bang, bệnh viện phi lợi nhuận phải cung cấp đơn này để xác định liệu bạn có đủ điều kiện được chăm sóc miễn phí hoặc giảm chi phí không. Bạn cung cấp thông tin về quy mô hộ gia đình và thu nhập; bệnh viện xem xét tư cách hợp lệ của bạn. Biểu mẫu không đặt ra ngưỡng tiền cụ thể — điều đó do chính sách hỗ trợ tài chính của bệnh viện quy định.

Tài liệu này — còn được gọi là di chúc sống hoặc chỉ thị y tế trước — ghi lại những mong muốn chăm sóc sức khỏe của bạn nếu bạn không thể tự nói chuyện cho chính mình. Nó cũng có thể chỉ định người đại diện chăm sóc sức khỏe (người đại lý) để đưa ra quyết định thay mặt bạn. Các biểu mẫu chỉ thị y tế trước là dành riêng cho từng tiểu bang; luôn lấy biểu mẫu đúng cho tiểu bang của bạn.

Mẫu tiếp nhận bệnh nhân mới cho trẻ em tại phòng khám nhi khoa hoặc y học gia đình. Thu thập thông tin cơ bản của trẻ, thông tin liên hệ của phụ huynh hoặc người giám hộ, bảo hiểm, lịch sử bệnh và thuốc, thông tin dị ứng, và yêu cầu hồ sơ tiêm chủng. Hoàn thành trước hoặc tại lần khám đầu tiên.

新しい医療機関への初回受診前に記入します。クリニックが患者を確認し、保険請求を処理し、必要に応じて通訳を手配できるよう、個人情報・連絡先・緊急連絡先・保険情報・言語の希望を収集します。

別の医療機関、保険会社、家族、または第三者と医療記録を共有したいとき、あるいは第三者が記録の開示を求めるときに署名します。開示できる情報・相手・期間を明記します。

HIPAAの適用を受ける医療機関への初回受診時に署名する短い書類で、プライバシー慣行に関する通知（NPP）を受け取ったことを確認するものです。NPPは医療機関があなたの健康情報をどのように使用・共有するかを説明します。

医療提供者が、あなたの健康歴、現在の状態、過去の治療歴、家族の病歴を把握するために使用するフォームです。初回受診前に送付されることが多く、自宅で記入できます。

服用中のすべての薬、ビタミン、サプリメントのほか、既知の薬物・食品・環境アレルギーとその反応を記載するフォームです。受診するすべての新しい医療提供者と共有されます。

通常の診察、標準的な診断検査、および基本的な治療を医療提供者が行うことを承認するフォームです。手術や、別途個別の説明同意書が必要な処置は対象外です。

登録時に署名するこの二部構成のフォームは、保険会社がプロバイダーに直接支払うことを授権し（給付の譲渡）、免責額、自己負担額、非対象サービスなど、保険がカバーしない費用についてあなたが責任を負うことを確認します。

連邦法により非営利病院に義務付けられているこの申請書は、無料または低コストの医療を受ける資格があるかどうかを判断するためのものです。世帯規模と収入情報を提供し、病院が資格を審査します。フォーム自体に金額の基準は設定されておらず、それは病院独自の財政支援ポリシーが定めます。

リビング・ウィルまたは事前医療指示書とも呼ばれるこの文書は、あなたが自分で意思を表明できなくなった場合の医療に関する希望を記録します。あなたの代わりに決定を下す医療代理人（エージェント）を指名することもできます。事前医療指示書のフォームは州によって異なります。必ずあなたの州に合った正しいフォームを入手してください。

小児科または家庭医療クリニックにおける小児の新患受付票です。子どもの基本情報、親または保護者の連絡先、保険情報、病歴・投薬歴、アレルギー情報、そして予防接種記録の提出依頼を収集します。初回受診前または当日に記入します。