US Medical Forms · Português
Recibo do Aviso de Práticas de Privacidade
⚠ Esta é uma tradução de referência para ajudá-lo a entender um formulário típico. Não é um documento oficial. O formulário real do seu provedor pode ser diferente — sempre assine a versão do próprio provedor.
Informações do Paciente / Patient Information
| English | Português | English — Help | Português — Help |
|---|---|---|---|
| Patient Full Name | Nome Completo do Paciente | The full legal name of the patient whose care this visit relates to. If you are signing on behalf of someone else, write that person's name here — not your own. | O nome legal completo do paciente a quem a consulta se refere. Se estiver assinando em nome de outra pessoa, escreva o nome dessa pessoa aqui — não o seu. |
| Date of Birth | Data de Nascimento | The patient's date of birth. Used alongside the name to confirm the correct patient record in the provider's system. | A data de nascimento do paciente. Usada junto com o nome para confirmar o registro correto no sistema do prestador. |
| Provider / Clinic Name | Nome do Prestador / Clínica | The name of the healthcare practice or clinic whose Notice of Privacy Practices you are acknowledging. This identifies which provider issued the NPP you received. | O nome da clínica ou consultório cujo Aviso de Práticas de Privacidade você está reconhecendo. Identifica qual prestador emitiu o NPP que você recebeu. |
| Date Notice of Privacy Practices Received | Data de Recebimento do Aviso de Práticas de Privacidade | The date you received the Notice of Privacy Practices from this provider. Usually today's date — the date of your visit. This establishes when you were informed of the provider's privacy practices. | A data em que você recebeu o Aviso de Práticas de Privacidade deste prestador. Geralmente a data de hoje — a data da sua consulta. Registra quando você foi informado sobre as práticas de privacidade do prestador. |
Declaração de Reconhecimento / Acknowledgment Statement
| English | Português | English — Help | Português — Help |
|---|---|---|---|
| I Acknowledge Receipt of the Notice of Privacy Practices | Reconheço o Recebimento do Aviso de Práticas de Privacidade | By initialing or checking this box, you confirm that you received the Notice of Privacy Practices (NPP) — the document that explains how this provider collects, uses, and may share your protected health information (PHI). Signing does not mean you agree with the provider's privacy policies; it means only that you received the document. HIPAA requires covered providers to make a good-faith effort to obtain this acknowledgment. | Ao rubricar ou marcar esta caixa, você confirma que recebeu o Aviso de Práticas de Privacidade (NPP) — o documento que explica como este prestador coleta, usa e pode compartilhar suas informações de saúde protegidas (PHI). Assinar não significa que você concorda com as políticas de privacidade do prestador; significa apenas que você recebeu o documento. O HIPAA exige que os prestadores cobertos façam um esforço de boa-fé para obter esse reconhecimento. |
Assinatura / Signature
| English | Português | English — Help | Português — Help |
|---|---|---|---|
| Signature | Assinatura | Your handwritten or electronic signature confirming you received the Notice of Privacy Practices. If the patient cannot sign (for example, due to age or incapacity), an authorized representative may sign. | Sua assinatura manuscrita ou eletrônica confirmando que você recebeu o Aviso de Práticas de Privacidade. Se o paciente não puder assinar (por exemplo, devido à idade ou incapacidade), um representante autorizado pode assinar. |
| Date Signed | Data da Assinatura | The date you are signing this acknowledgment. This is typically the same as the date you received the Notice — usually the date of your visit. | A data em que você está assinando este recibo. Geralmente é a mesma data em que recebeu o Aviso — normalmente a data da sua consulta. |
| Printed Name | Nome em Letra de Forma | Your name printed clearly in block letters alongside your signature. This makes your signature readable and creates a clear record of who signed. | Seu nome impresso claramente em letras maiúsculas ao lado da assinatura. Isso torna a assinatura legível e cria um registro claro de quem assinou. |
| Relationship to Patient (If Signing for Someone Else) | Relação com o Paciente (Se Assinar em Nome de Outra Pessoa) | If you are signing on behalf of the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, a legal guardian, or a personal representative — write your relationship here. Leave blank if you are the patient signing for yourself. | Se estiver assinando em nome do paciente — por exemplo, você é pai/mãe assinando por um menor, tutor legal ou representante pessoal — escreva sua relação aqui. Deixe em branco se você é o paciente assinando por si mesmo. |
Last reviewed: September 2026