⚠ Esta es una traducción de referencia para ayudarle a entender un formulario típico. No es un documento oficial. El formulario real de su proveedor puede diferir — siempre firme la versión del propio proveedor.
When you receive this formPuede solicitar esta solicitud en el departamento de facturación o de servicios financieros al paciente de cualquier hospital sin fines de lucro. El hospital también puede ofrecerla de forma proactiva cuando se genere una cuenta grande. No necesita esperar que le ofrezcan — solicítela en cualquier momento.
What to bring or have readyTraiga recibos de pago recientes o su declaración de impuestos más reciente, y cualquier documento que muestre el tamaño del hogar (como registros de declaración de impuestos que incluyan dependientes). Si está desempleado o no tiene ingresos, pregúntele al hospital qué documentación alternativa aceptan.
Información del Paciente y del Hogar / Patient and Household Information
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Patient Name
Nombre del Paciente
Your legal name, matching the name on your hospital account or any insurance on file.
Su nombre legal, que coincida con el nombre en su cuenta del hospital o cualquier seguro registrado.
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
Used to identify your hospital account and verify the application matches the patient on file.
Se usa para identificar su cuenta del hospital y verificar que la solicitud corresponde al paciente en el registro.
Mailing Address
Dirección Postal
The address where the hospital will mail any determination letters or follow-up communications about your application.
La dirección a la que el hospital enviará cualquier carta de resolución o comunicaciones de seguimiento sobre su solicitud.
Household Size
Tamaño del Hogar
The total number of people currently living in your household, including yourself, a spouse, children, and any other dependents. The hospital uses this figure alongside income to determine eligibility.
El número total de personas que viven actualmente en su hogar, incluidos usted, cónyuge, hijos y cualquier otro dependiente. El hospital usa esta cifra junto con los ingresos para determinar la elegibilidad.
Ingresos y Empleo / Income and Employment
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Employment Status
Situación Laboral
Indicate whether you are currently employed full-time, part-time, self-employed, unemployed, retired, or unable to work. This helps the hospital understand your income sources.
Indique si actualmente está empleado a tiempo completo, a tiempo parcial, es trabajador por cuenta propia, está desempleado, jubilado o no puede trabajar. Esto ayuda al hospital a entender sus fuentes de ingresos.
Household Monthly Income (all sources combined)
Ingreso Mensual del Hogar (todas las fuentes combinadas)
The total income received by all members of your household in a typical month, from all sources including wages, benefits, and other income. The hospital uses this information to assess your eligibility — no specific dollar figure is set by this form.
Los ingresos totales recibidos por todos los miembros de su hogar en un mes típico, de todas las fuentes, incluidos salarios, beneficios y otros ingresos. El hospital usa esta información para evaluar su elegibilidad — este formulario no establece ninguna cifra específica.
Other Income Sources
Otras Fuentes de Ingresos
List any income sources beyond regular wages, such as Social Security, disability benefits, unemployment, child support, alimony, or rental income.
Liste cualquier fuente de ingresos más allá de los salarios regulares, como Seguro Social, beneficios por discapacidad, desempleo, manutención infantil, pensión alimenticia o ingresos por alquiler.
Estado del Seguro / Insurance Status
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Current Insurance Status
Estado Actual del Seguro
Indicate whether you currently have health insurance. Common options include: insured (with insurance name), uninsured (no coverage), or underinsured (coverage does not adequately cover the services or costs).
Indique si actualmente tiene seguro médico. Las opciones comunes incluyen: asegurado (con nombre del seguro), sin seguro (sin cobertura) o infraasegurado (la cobertura no cubre adecuadamente los servicios o costos).
Reason for Uninsurance or Underinsurance
Razón para la Falta o Insuficiencia de Seguro
If you are uninsured or underinsured, briefly explain why — for example, employer does not offer coverage, you are between jobs, coverage was unaffordable, or you recently lost coverage. This context helps the hospital's review.
Si no tiene seguro o lo tiene insuficiente, explique brevemente por qué — por ejemplo, el empleador no ofrece cobertura, está entre trabajos, la cobertura era inasequible o recientemente perdió la cobertura. Este contexto ayuda a la revisión del hospital.
Documentos de Respaldo Requeridos / Supporting Documents Required
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Recent Pay Stubs or Wage Statements
Comprobantes de Pago o Estados de Salario Recientes
Attach recent pay stubs (typically the last 1–3 months) for all employed members of your household. These verify the income information you reported above.
Adjunte comprobantes de pago recientes (generalmente los últimos 1 a 3 meses) para todos los miembros empleados de su hogar. Estos verifican la información de ingresos que reportó anteriormente.
Most Recent Tax Return
Declaración de Impuestos Más Reciente
If available, attach a copy of your most recent federal or state tax return. This provides a comprehensive picture of annual household income and may be required if you are self-employed.
Si está disponible, adjunte una copia de su declaración de impuestos federal o estatal más reciente. Esto proporciona una imagen completa de los ingresos anuales del hogar y puede ser requerido si trabaja por cuenta propia.
Bank Statements (last 2–3 months)
Extractos Bancarios (últimos 2 a 3 meses)
Some hospitals request recent bank statements to supplement income documentation. Check the hospital's specific requirements — this document is not required by all financial assistance programs.
Algunos hospitales solicitan extractos bancarios recientes para complementar la documentación de ingresos. Verifique los requisitos específicos del hospital — este documento no es requerido por todos los programas de asistencia financiera.
Firma y Certificación / Signature and Certification
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Patient / Authorized Representative Signature
Firma del Paciente / Representante Autorizado
Your signature certifies that the information provided in this application is true and complete to the best of your knowledge. Providing false information may disqualify you from assistance.
Su firma certifica que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y completa según su leal saber y entender. Proporcionar información falsa puede descalificarlo de la asistencia.
Date Signed
Fecha de Firma
The date on which you are signing and submitting this application.
La fecha en que está firmando y enviando esta solicitud.