⚠ Esta é uma tradução de referência para ajudá-lo a entender um formulário típico. Não é um documento oficial. O formulário real do seu provedor pode ser diferente — sempre assine a versão do próprio provedor.
When you receive this formVocê recebe este formulário em cada nova consulta com um prestador de serviços, geralmente junto com o formulário de registro do paciente. Também pode recebê-lo de um prestador existente quando sua cobertura de seguro mudar.
What to bring or have readyTraga seu cartão de seguro para que a equipe possa registrar com precisão o nome do seu plano e o ID de membro. Também é útil saber seus valores de franquia e copagamento antecipadamente.
Cessão de Benefícios do Seguro / Insurance Assignment of Benefits
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Português
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Patient Name
Nome do Paciente
Your legal name as it appears on your insurance card.
Seu nome legal conforme aparece no seu cartão de seguro.
Date of Birth
Data de Nascimento
Used to match your record with your insurance policy.
Usado para combinar seu registro com sua apólice de seguro.
Insurance Carrier / Plan Name
Seguradora / Nome do Plano
The name of your health insurance company and the specific plan you are enrolled in.
O nome da sua seguradora de saúde e o plano específico em que você está inscrito.
Member ID / Insurance ID Number
ID do Membro / Número de ID do Seguro
The alphanumeric code on your insurance card that identifies your policy. Often labeled 'ID' or 'Member ID'.
O código alfanumérico no seu cartão de seguro que identifica sua apólice. Frequentemente rotulado como 'ID' ou 'ID do Membro'.
Insurance Policyholder Name (if different from patient)
Nome do Titular da Apólice (se diferente do paciente)
If the insurance policy is held by a spouse, parent, or other person, enter that person's name here. Leave blank if you are the policyholder.
Se a apólice de seguro for mantida por um cônjuge, pai/mãe ou outra pessoa, insira o nome dessa pessoa aqui. Deixe em branco se você for o titular.
Assignment of Benefits Authorization
Autorização de Cessão de Benefícios
By signing or initialing here, you authorize your insurer to send payment directly to the provider rather than reimbursing you first.
Ao assinar ou rubricar aqui, você autoriza sua seguradora a enviar o pagamento diretamente ao prestador, em vez de reembolsá-lo primeiro.
Responsabilidade Financeira do Paciente / Patient Financial Responsibility
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Português
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Financial Responsibility Acknowledgment
Reconhecimento de Responsabilidade Financeira
You confirm that you are responsible for any amount your insurance does not cover, including deductibles, copayments, coinsurance, and services not covered by your plan.
Você confirma que é responsável por qualquer valor não coberto pelo seu seguro, incluindo franquias, copagamentos, coparticipação e serviços não cobertos pelo seu plano.
Balance After Insurance Acknowledgment
Reconhecimento de Saldo Após o Seguro
You agree that any remaining balance after your insurance has paid its portion will be billed directly to you.
Você concorda que qualquer saldo restante após o pagamento da parte do seguro será cobrado diretamente a você.
Reconhecimento da Política de Pagamento / Payment Policy Acknowledgment
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Payment Policy Agreement
Acordo da Política de Pagamento
You acknowledge that you have received and understood the provider's payment policies, including billing timelines and any collection practices.
Você reconhece que recebeu e compreendeu as políticas de pagamento do prestador, incluindo prazos de faturamento e práticas de cobrança.
Assinatura / Signature
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Patient / Authorized Representative Signature
Assinatura do Paciente / Representante Autorizado
Your signature (or that of a legally authorized representative) confirms you have read and agree to the terms of this form.
Sua assinatura (ou a de um representante legalmente autorizado) confirma que você leu e concorda com os termos deste formulário.
Date Signed
Data de Assinatura
The date on which you are signing this form.
A data em que você está assinando este formulário.