⚠ 이 문서는 일반적인 양식을 이해하는 데 도움이 되는 참조 번역입니다. 공식 문서가 아닙니다. 실제 의료 제공자의 양식은 다를 수 있으므로, 반드시 제공자의 자체 양식에 서명하십시오.
When you receive this form다른 의료 제공자, 전문의, 가족 구성원, 변호사 또는 기타 제3자와 건강 기록을 공유하려 할 때. 보험사 또는 고용주가 기록을 요청하고 서면 동의가 필요할 때도 제시됩니다.
What to bring or have ready사진 신분증과 귀하의 기록을 수령할 개인 또는 기관의 전체 이름과 우편 주소(또는 팩스 번호). 공유하려는 기록의 정확한 날짜 범위를 알면 양식을 정확하게 작성하는 데 도움이 됩니다.
환자 식별 정보 / Patient Identification
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Patient Legal Name
환자 법적 성명
Your full legal name as it appears on your government-issued ID and in your medical records. This links the authorization to the correct patient file.
정부 발급 신분증과 의료 기록에 나타난 그대로의 법적 전체 이름. 이는 수권서를 올바른 환자 파일과 연결합니다.
Date of Birth
생년월일
Your date of birth used alongside your name to confirm you are the correct patient. Required by most providers to process this type of request.
이름과 함께 올바른 환자임을 확인하는 데 사용되는 생년월일. 이런 종류의 요청을 처리하는 데 대부분의 의료 제공자가 요구합니다.
Address
주소
Your current mailing address. Some providers use this as a secondary identifier to confirm the correct patient record, and to mail copies of records to you if requested.
현재 우편 주소. 일부 의료 제공자는 올바른 환자 기록을 확인하는 보조 식별자로 사용하며, 요청 시 기록 사본을 우편으로 발송합니다.
공개될 정보 / Information to Be Disclosed
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Description of Health Information to Be Disclosed
공개될 건강 정보 설명
A specific description of what health information may be disclosed. Under HIPAA, a valid authorization must contain a description of the information to be used or disclosed that identifies the information in a specific and meaningful manner. You may specify a condition, procedure, or event rather than all records.
공개될 수 있는 건강 정보에 대한 구체적인 설명. HIPAA에 따르면 유효한 수권서는 사용하거나 공개할 정보를 구체적이고 의미 있는 방식으로 식별하는 설명을 포함해야 합니다. 모든 기록이 아닌 특정 질환, 시술 또는 사건을 지정할 수 있습니다.
Type or Category of Records
기록 유형 또는 범주
The type of records to be released — for example, lab results, imaging, visit notes, discharge summaries, or a complete medical record. Being specific limits unintended disclosure of sensitive information.
공개될 기록 유형 — 예: 검사 결과, 영상 검사, 진료 기록, 퇴원 요약 또는 전체 의료 기록. 구체적으로 명시하면 민감한 정보의 의도치 않은 공개를 제한할 수 있습니다.
Date Range of Records
기록 날짜 범위
The start and end dates of the records you are authorizing for disclosure — for example, from January 1, 2022 to the date you sign this form. Limiting the date range protects older records that may not be relevant.
공개를 승인하는 기록의 시작 및 종료 날짜 — 예: 2022년 1월 1일부터 이 양식에 서명하는 날짜까지. 날짜 범위를 제한하면 관련성이 없을 수 있는 오래된 기록을 보호합니다.
목적 및 수신자 / Purpose and Recipient
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Person or Entity Authorized to Disclose
공개를 승인받은 개인 또는 기관
The name of the healthcare provider, hospital, clinic, or other entity that currently holds your records and is being authorized to release them. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons authorized to make the disclosure.
현재 귀하의 기록을 보유하고 있으며 공개를 승인받은 의료 제공자, 병원, 클리닉 또는 기타 기관의 이름. HIPAA에 따라 공개를 수행하도록 승인된 개인 또는 개인 범주를 식별해야 합니다.
Person or Organization Authorized to Receive
수신을 승인받은 개인 또는 기관
The name and address (or fax number) of the individual or organization that will receive your records. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons to whom the covered entity may make the disclosure. Be as specific as possible.
귀하의 기록을 수령할 개인 또는 기관의 이름과 주소(또는 팩스 번호). HIPAA에 따라, 피포괄 기관이 공개할 수 있는 개인 또는 개인 범주를 식별해야 합니다. 최대한 구체적으로 기재하세요.
Purpose of the Disclosure
공개 목적
The reason the information is being shared — for example, 'continuity of care with a new specialist', 'insurance claim processing', 'legal proceedings', or 'personal use'. Under HIPAA, a valid authorization must describe each purpose of the requested use or disclosure.
정보를 공유하는 이유 — 예: '새 전문의와의 지속적인 치료', '보험 청구 처리', '법적 절차' 또는 '개인 사용'. HIPAA에 따라 유효한 수권서는 요청된 사용 또는 공개의 각 목적을 설명해야 합니다.
만료 / Expiration
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Expiration Date
만료 날짜
The specific date on which this authorization stops being valid. Under HIPAA, a valid authorization must include an expiration date or expiration event. Choose a date that gives enough time to complete the records transfer without leaving it open indefinitely.
이 수권서의 효력이 종료되는 특정 날짜. HIPAA에 따라 유효한 수권서에는 만료 날짜 또는 만료 사건이 포함되어야 합니다. 기록 이전을 완료할 수 있는 충분한 시간을 허용하는 날짜를 선택하되 무기한 열어두지 마세요.
Expiration Event (If No Specific Date)
만료 사건 (특정 날짜가 없는 경우)
If a specific expiration date is not appropriate, you may describe an event that ends the authorization — for example, 'upon completion of treatment' or 'one year from the date of signing'. Either an expiration date or an expiration event is required.
특정 만료 날짜가 적절하지 않은 경우, 수권서를 종료하는 사건을 설명할 수 있습니다 — 예: '치료 완료 시' 또는 '서명일로부터 1년'. 만료 날짜 또는 만료 사건 중 하나가 필요합니다.
환자 서명 / Patient Signature
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Signature of Individual or Authorized Representative
본인 또는 공인 대리인의 서명
Your handwritten or electronic signature confirming you voluntarily authorize this disclosure. Under HIPAA, a valid authorization must be signed by the individual or their authorized representative. You have the right to revoke this authorization at any time in writing.
이 공개를 자발적으로 승인함을 확인하는 귀하의 자필 또는 전자 서명. HIPAA에 따라 유효한 수권서는 본인 또는 수권 대리인이 서명해야 합니다. 귀하는 언제든지 서면으로 이 수권서를 철회할 권리가 있습니다.
Date Signed
서명 날짜
The date you are signing this form. The authorization is generally not valid if signed before its effective date. Write today's date.
이 양식에 서명하는 날짜. 수권서는 일반적으로 발효일 이전에 서명된 경우 유효하지 않습니다. 오늘 날짜를 기재하세요.
Authority to Sign (If Signing on Behalf of Patient)
서명 권한 (환자를 대리하여 서명하는 경우)
If you are not the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, or a legal guardian or healthcare proxy — state your name, your relationship to the patient, and the legal basis for your authority to sign. Leave blank if you are the patient.
환자가 아닌 경우 — 예: 미성년 자녀를 위해 서명하는 부모, 법적 후견인 또는 의료 위임자 — 귀하의 이름, 환자와의 관계, 서명 권한의 법적 근거를 기재하세요. 귀하가 환자라면 공란으로 두세요.