⚠ Esta é uma tradução de referência para ajudá-lo a entender um formulário típico. Não é um documento oficial. O formulário real do seu provedor pode ser diferente — sempre assine a versão do próprio provedor.
When you receive this formQuando você deseja compartilhar registros médicos com outro prestador, especialista, familiar, advogado ou qualquer terceiro. Também apresentado quando uma seguradora ou empregador solicita seus registros e exige sua autorização escrita.
What to bring or have readySeu documento de identidade com foto e o nome completo e endereço postal (ou número de fax) da pessoa ou organização que receberá seus registros. Saber o intervalo de datas exato dos registros que deseja compartilhar ajudará a preencher o formulário com precisão.
Identificação do Paciente / Patient Identification
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Patient Legal Name
Nome Legal do Paciente
Your full legal name as it appears on your government-issued ID and in your medical records. This links the authorization to the correct patient file.
Seu nome legal completo conforme aparece no documento de identidade e nos registros médicos. Vincula a autorização ao arquivo correto do paciente.
Date of Birth
Data de Nascimento
Your date of birth used alongside your name to confirm you are the correct patient. Required by most providers to process this type of request.
Sua data de nascimento usada junto com o nome para confirmar que você é o paciente correto. Exigida pela maioria dos prestadores para processar este tipo de solicitação.
Address
Endereço
Your current mailing address. Some providers use this as a secondary identifier to confirm the correct patient record, and to mail copies of records to you if requested.
Seu endereço de correspondência atual. Alguns prestadores o usam como identificador secundário para confirmar o registro correto do paciente e para enviar cópias por correio.
Informações a Serem Divulgadas / Information to Be Disclosed
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Description of Health Information to Be Disclosed
Descrição das Informações de Saúde a Serem Divulgadas
A specific description of what health information may be disclosed. Under HIPAA, a valid authorization must contain a description of the information to be used or disclosed that identifies the information in a specific and meaningful manner. You may specify a condition, procedure, or event rather than all records.
Uma descrição específica das informações de saúde que podem ser divulgadas. Sob o HIPAA, uma autorização válida deve conter uma descrição das informações a serem usadas ou divulgadas de forma específica e significativa. Você pode especificar uma condição, procedimento ou evento em vez de todos os registros.
Type or Category of Records
Tipo ou Categoria de Registros
The type of records to be released — for example, lab results, imaging, visit notes, discharge summaries, or a complete medical record. Being specific limits unintended disclosure of sensitive information.
O tipo de registros a serem divulgados — por exemplo, resultados de exames, imagens, anotações de consultas, resumos de alta ou prontuário completo. Ser específico limita a divulgação não intencional de informações sensíveis.
Date Range of Records
Intervalo de Datas dos Registros
The start and end dates of the records you are authorizing for disclosure — for example, from January 1, 2022 to the date you sign this form. Limiting the date range protects older records that may not be relevant.
As datas de início e término dos registros que você autoriza a divulgar — por exemplo, de 1º de janeiro de 2022 até a data em que assinar este formulário. Limitar o intervalo protege registros mais antigos que podem não ser relevantes.
Finalidade e Destinatário / Purpose and Recipient
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Person or Entity Authorized to Disclose
Pessoa ou Entidade Autorizada a Divulgar
The name of the healthcare provider, hospital, clinic, or other entity that currently holds your records and is being authorized to release them. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons authorized to make the disclosure.
O nome do prestador, hospital, clínica ou outra entidade que detém seus registros e está sendo autorizada a divulgá-los. Sob o HIPAA, é necessário identificar a(s) pessoa(s) ou classe de pessoas autorizadas a fazer a divulgação.
Person or Organization Authorized to Receive
Pessoa ou Organização Autorizada a Receber
The name and address (or fax number) of the individual or organization that will receive your records. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons to whom the covered entity may make the disclosure. Be as specific as possible.
Nome e endereço (ou número de fax) do indivíduo ou organização que receberá seus registros. Sob o HIPAA, deve identificar a(s) pessoa(s) ou classe de pessoas para as quais a entidade coberta pode fazer a divulgação. Seja o mais específico possível.
Purpose of the Disclosure
Finalidade da Divulgação
The reason the information is being shared — for example, 'continuity of care with a new specialist', 'insurance claim processing', 'legal proceedings', or 'personal use'. Under HIPAA, a valid authorization must describe each purpose of the requested use or disclosure.
O motivo pelo qual as informações estão sendo compartilhadas — por exemplo, 'continuidade do cuidado com um novo especialista', 'processamento de sinistro de seguro', 'processos legais' ou 'uso pessoal'. Sob o HIPAA, uma autorização válida deve descrever cada finalidade do uso ou divulgação solicitados.
Validade / Expiration
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Expiration Date
Data de Validade
The specific date on which this authorization stops being valid. Under HIPAA, a valid authorization must include an expiration date or expiration event. Choose a date that gives enough time to complete the records transfer without leaving it open indefinitely.
A data específica em que esta autorização perde a validade. Sob o HIPAA, uma autorização válida deve incluir uma data de validade ou evento de vencimento. Escolha uma data que dê tempo suficiente para concluir a transferência de registros sem deixá-la aberta indefinidamente.
Expiration Event (If No Specific Date)
Evento de Vencimento (Se Não Houver Data Específica)
If a specific expiration date is not appropriate, you may describe an event that ends the authorization — for example, 'upon completion of treatment' or 'one year from the date of signing'. Either an expiration date or an expiration event is required.
Se uma data de validade específica não for adequada, você pode descrever um evento que encerre a autorização — por exemplo, 'ao término do tratamento' ou 'um ano a partir da data de assinatura'. É necessário uma data ou evento de vencimento.
Assinatura do Paciente / Patient Signature
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Signature of Individual or Authorized Representative
Assinatura do Indivíduo ou Representante Autorizado
Your handwritten or electronic signature confirming you voluntarily authorize this disclosure. Under HIPAA, a valid authorization must be signed by the individual or their authorized representative. You have the right to revoke this authorization at any time in writing.
Sua assinatura manuscrita ou eletrônica confirmando que você autoriza voluntariamente esta divulgação. Sob o HIPAA, uma autorização válida deve ser assinada pelo indivíduo ou seu representante autorizado. Você tem o direito de revogar esta autorização a qualquer momento por escrito.
Date Signed
Data da Assinatura
The date you are signing this form. The authorization is generally not valid if signed before its effective date. Write today's date.
A data em que você está assinando este formulário. A autorização geralmente não é válida se assinada antes de sua data de vigência. Escreva a data de hoje.
Authority to Sign (If Signing on Behalf of Patient)
Autoridade para Assinar (Se Assinando em Nome do Paciente)
If you are not the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, or a legal guardian or healthcare proxy — state your name, your relationship to the patient, and the legal basis for your authority to sign. Leave blank if you are the patient.
Se você não é o paciente — por exemplo, é um pai/mãe assinando por um filho menor, ou tutor legal ou representante de saúde — informe seu nome, relação com o paciente e a base legal de sua autoridade para assinar. Deixe em branco se você for o paciente.