⚠ Esta es una traducción de referencia para ayudarle a entender un formulario típico. No es un documento oficial. El formulario real de su proveedor puede diferir — siempre firme la versión del propio proveedor.
When you receive this formLos requisitos de directiva anticipada varían por estado. Obtenga el formulario para su estado en el sitio web del gobierno de su estado — consulte el directorio estatal en /usa/directory/ para obtener enlaces al departamento de salud estatal. Un hospital puede ofrecer el formulario durante el ingreso. No tiene que esperar una hospitalización — puede completar una directiva anticipada en cualquier momento mientras tenga capacidad de tomar decisiones.
What to bring or have readyPara completar una directiva anticipada, generalmente necesita dos testigos adultos que no sean su apoderado de salud, su proveedor de atención médica ni un beneficiario de su patrimonio. Algunos estados también requieren notarización. Verifique los requisitos de su estado antes de firmar.
Información del Otorgante / Principal Information
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Principal Name
Nombre del Otorgante
The legal name of the person making this advance directive — the individual whose healthcare wishes are being recorded.
El nombre legal de la persona que hace esta directiva anticipada — el individuo cuyos deseos de atención médica están siendo registrados.
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
The principal's date of birth, used to identify this individual in medical records and confirm they are an adult of legal age to execute this document.
La fecha de nacimiento del otorgante, usada para identificar a este individuo en los registros médicos y confirmar que es un adulto en edad legal para ejecutar este documento.
Current Address
Dirección Actual
The principal's current home address. Some states use this to establish residency and confirm the correct state form is being used.
La dirección actual del hogar del otorgante. Algunos estados usan esto para establecer residencia y confirmar que se está utilizando el formulario estatal correcto.
Designación de Apoderado de Salud / Agente / Healthcare Proxy / Agent Designation
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Health Care Proxy / Agent Name
Nombre del Apoderado de Salud / Agente
The full legal name of the person you are naming to make healthcare decisions on your behalf if you become unable to do so. This person is often called a health care proxy, health care agent, or durable power of attorney for healthcare.
El nombre legal completo de la persona que está designando para tomar decisiones de atención médica en su nombre si usted no puede hacerlo. Esta persona a menudo se llama apoderado de salud, agente de salud o poder notarial duradero para la atención médica.
Agent Address and Phone Number
Dirección y Número de Teléfono del Agente
Contact information for your health care agent so that medical providers can reach them quickly in an emergency.
Información de contacto de su agente de salud para que los proveedores médicos puedan comunicarse con ellos rápidamente en una emergencia.
Alternate Agent Name
Nombre del Agente Alternativo
An alternate or successor agent who will act if your primary agent is unavailable, unwilling, or unable to serve. Naming an alternate helps ensure your wishes can be honored.
Un agente alternativo o sucesor que actuará si su agente principal no está disponible, no está dispuesto o no puede actuar. Nombrar un alternativo ayuda a garantizar que se puedan honrar sus deseos.
Alternate Agent Address and Phone Number
Dirección y Número de Teléfono del Agente Alternativo
Contact information for your alternate health care agent so they can be reached if the primary agent cannot be contacted.
Información de contacto de su agente de salud alternativo para que puedan ser contactados si no se puede llegar al agente principal.
Resumen de Preferencias de Tratamiento / Treatment Preferences Summary
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General Treatment Preference Statement
Declaración General de Preferencia de Tratamiento
A free-text space for you to describe your general wishes regarding medical treatment — for example, under what circumstances you would or would not want life-sustaining treatment, what matters most to you in your care, or other guidance for your agent and providers. Write in your own words. Your specific state form may structure this section differently.
Un espacio de texto libre para que usted describa sus deseos generales con respecto al tratamiento médico — por ejemplo, en qué circunstancias querría o no querría tratamiento de soporte vital, qué es lo más importante para usted en su atención, u otra orientación para su agente y proveedores. Escriba con sus propias palabras. El formulario específico de su estado puede estructurar esta sección de manera diferente.
Requisitos de Testigos y Notarización / Witness and Notarization Requirements
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Witness 1 — Name and Signature
Testigo 1 — Nombre y Firma
An adult witness who signs to confirm they observed the principal signing this document voluntarily. State requirements vary, but witnesses generally may not be your health care agent, your healthcare provider, or a beneficiary of your estate.
Un testigo adulto que firma para confirmar que observó al otorgante firmar este documento voluntariamente. Los requisitos estatales varían, pero los testigos generalmente no pueden ser su agente de salud, su proveedor de atención médica o un beneficiario de su patrimonio.
Witness 2 — Name and Signature
Testigo 2 — Nombre y Firma
A second adult witness, subject to the same requirements as Witness 1. Having two witnesses is standard across most states, though the specific eligibility rules differ. Check your state's advance directive requirements.
Un segundo testigo adulto, sujeto a los mismos requisitos que el Testigo 1. Tener dos testigos es estándar en la mayoría de los estados, aunque las reglas específicas de elegibilidad difieren. Verifique los requisitos de directiva anticipada de su estado.
Notarization Required (varies by state)
Notarización Requerida (varía por estado)
Some states require a notary public to witness and stamp the document in addition to the two witnesses. Other states accept witnesses alone. This field indicates whether notarization applies — check your specific state's advance directive law to confirm.
Algunos estados requieren que un notario público atestigüe y selle el documento además de los dos testigos. Otros estados aceptan solo testigos. Este campo indica si la notarización aplica — verifique la ley de directiva anticipada de su estado específico para confirmar.