⚠ Ito ay isang sangguniang pagsasalin upang matulungan kang maunawaan ang isang karaniwang form. Hindi ito isang opisyal na dokumento. Ang aktwal na form ng iyong provider ay maaaring mag-iba — laging lagdaan ang sariling bersyon ng provider.
When you receive this formSa isang appointment bilang bagong pasyente, o kapag nagtatayo ng pangangalaga sa isang bagong provider. Maraming klinika ang nagpapadala nito sa koreo o email bago ang pagbisita upang mayroon kang oras na punan ito sa bahay.
What to bring or have readyIsang listahan ng iyong mga kilalang diagnosis at operasyon na may tinatayang mga petsa; ang kasaysayang medikal ng iyong pamilya kung nalalaman mo; at anumang nakaraang rekord medikal kung mayroon kang makukuha.
Personal na Impormasyon at Pangunahing Reklamo / Personal Information and Chief Complaint
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Full name
Buong pangalan
Your legal name as it appears on your ID or insurance card.
Ang iyong legal na pangalan gaya ng lumilitaw sa iyong ID o card ng insurance.
Date of birth
Petsa ng kapanganakan
Used to verify your identity and match your records. Write in MM/DD/YYYY format if not pre-filled.
Ginagamit upang i-verify ang iyong pagkakakilanlan at itugma ang iyong mga rekord. Isulat sa format na MM/DD/YYYY kung hindi naka-prefill.
Reason for today's visit (chief complaint)
Dahilan ng pagbisita ngayon (pangunahing reklamo)
Describe the main symptom or concern in your own words — for example, 'knee pain for 2 weeks' or 'annual physical.' Keep it brief; the provider will ask follow-up questions.
Ilarawan ang pangunahing sintomas o alalahanin sa iyong sariling salita — halimbawa, 'sakit ng tuhod sa loob ng 2 linggo' o 'taunang pisikal.' Maging maikli; ang provider ay magtatanong ng mga follow-up.
Kasalukuyang Kondisyon at Diagnosis / Current Conditions and Diagnoses
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Known diagnoses (check all that apply)
Mga kilalang diagnosis (lagyan ng tsek ang lahat ng naaangkop)
Common options include diabetes, hypertension (high blood pressure), asthma, heart disease, cancer, thyroid disease, depression or anxiety, and arthritis. Check any you have been formally diagnosed with by a provider.
Ang mga karaniwang pagpipilian ay kinabibilangan ng diabetes, hypertension (mataas na presyon ng dugo), hika, sakit sa puso, kanser, sakit sa thyroid, depresyon o pagkabalisa, at arthritis. Lagyan ng tsek ang anumang pormal na na-diagnose ng isang provider.
Current medications
Kasalukuyang mga gamot
List each prescription and over-the-counter medication you take regularly. Include the name and dose if known. A separate Medication and Allergy List form often captures this in more detail.
Ilista ang bawat reseta at over-the-counter na gamot na regular mong kinukuha. Isama ang pangalan at dosis kung nalalaman. Ang isang hiwalay na form ng Listahan ng Gamot at Allergy ay kadalasang kumukuha ng mas detalyadong impormasyon.
Ongoing symptoms or concerns
Patuloy na mga sintomas o alalahanin
Note any symptoms that have persisted for weeks or months, even if you are not sure of the cause. This helps the provider decide which areas to examine or test.
Tandaan ang anumang mga sintomas na nagtaon ng ilang linggo o buwan, kahit na hindi ka sigurado sa sanhi. Nakakatulong ito sa provider na magpasya kung aling mga lugar ang susuriin o susubok.
Nakaraang Kasaysayang Medikal at Pang-operasyon / Past Medical and Surgical History
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Past surgeries
Mga nakaraang operasyon
List each surgery with the approximate year — for example, 'appendectomy, 2015.' If you have had no surgeries, write 'none.'
Ilista ang bawat operasyon na may tinatayang taon — halimbawa, 'appendectomy, 2015.' Kung wala kang naranasang operasyon, isulat ang 'wala.'
Previous hospitalizations
Mga nakaraang ospitalasyon
Include overnight hospital stays for any reason — illness, injury, or mental health — with the approximate year. Routine outpatient visits do not need to be listed here.
Isama ang mga pananatili sa ospital sa gabi para sa anumang dahilan — sakit, pinsala, o kalusugang pangkaisipan — na may tinatayang taon. Ang mga regular na outpatient na pagbisita ay hindi kailangang ilista dito.
Significant illnesses or injuries
Mga makabuluhang sakit o pinsala
Include serious illnesses such as a heart attack, stroke, or major infection that required extended care, even if they did not result in surgery or hospitalization.
Isama ang malalang sakit tulad ng atake sa puso, stroke, o malaking impeksyon na nangangailangan ng matagalang pag-aalaga, kahit na hindi ito nagdulot ng operasyon o ospitalasyon.
Kasaysayan ng Pamilya / Family History
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Family history of heart disease, stroke, or cancer
Kasaysayang pampamilya ng sakit sa puso, stroke, o kanser
Note which relatives were affected — for example, 'mother, breast cancer' or 'father, heart attack at age 50.' Focus on parents, siblings, and grandparents. If you do not know, write 'unknown.'
Tandaan kung aling mga kamag-anak ang apektado — halimbawa, 'ina, kanser sa suso' o 'ama, atake sa puso sa edad 50.' Tumuon sa mga magulang, kapatid, at lolo at lola. Kung hindi mo alam, isulat ang 'hindi alam.'
Family history of diabetes or inherited conditions
Kasaysayang pampamilya ng diabetes o mga namamanang kondisyon
List conditions common in your family, such as type 2 diabetes, high cholesterol, kidney disease, or genetic disorders. Note which relative had the condition.
Ilista ang mga kondisyon na karaniwan sa iyong pamilya, tulad ng type 2 diabetes, mataas na kolesterol, sakit sa bato, o mga genetic na karamdaman. Tandaan kung aling kamag-anak ang may kondisyon.
Kasaysayang Panlipunan / Social History
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Smoking status
Katayuan sa paninigarilyo
Select: never smoked, former smoker (quit date if known), or current smoker (packs per day or type — cigarettes, e-cigarettes, cigars). Smoking affects many health conditions and medications.
Pumili: hindi kailanman naninigarilyo, dating naninigarilyo (petsa ng paghinto kung naalala), o kasalukuyang naninigarilyo (pakete bawat araw o uri — sigarilyo, e-sigarilyo, tabako). Ang paninigarilyo ay nakakaapekto sa maraming kondisyong pangkalusugan at gamot.
Alcohol use
Paggamit ng alkohol
Indicate: none, occasional (a few drinks per month), moderate (up to one drink per day), or heavy (more than one drink per day). Alcohol interacts with many medications and affects health screenings.
Ipahiwatig: wala, paminsan-minsan (ilang inumin bawat buwan), katamtaman (hanggang isang inumin bawat araw), o mabigat (higit sa isang inumin bawat araw). Ang alkohol ay nakikipag-ugnayan sa maraming gamot at nakakaapekto sa mga pagsusuri sa kalusugan.
Exercise habits
Mga gawi sa ehersisyo
Select: sedentary (little to no regular exercise), light (1–2 days per week), moderate (3–4 days per week), or vigorous (5 or more days per week). Note the type of activity if you wish.
Pumili: nakaupo (kaunti o walang regular na ehersisyo), magaan (1–2 araw bawat linggo), katamtaman (3–4 araw bawat linggo), o maigting (5 o higit pang araw bawat linggo). Tandaan ang uri ng aktibidad kung nais mo.