When you receive this formที่ทุกสถานพยาบาลหรือคลินิกใหม่ที่คุณเข้าพบ ผู้ให้บริการบางรายต่ออายุเป็นประจำทุกปี หากคุณลงนามในนามของผู้เยาว์หรือผู้ใหญ่ที่ไม่สามารถให้ความยินยอมได้ คุณจะลงนามในฐานะตัวแทนที่ได้รับอนุญาต
What to bring or have readyบัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐบาลของคุณ หากคุณลงนามในนามของผู้เยาว์หรือผู้ใหญ่ที่ไร้ความสามารถ ให้นำเอกสารแสดงอำนาจของคุณมาด้วย เช่น สูติบัตร คำสั่งศาลผู้ปกครองตามกฎหมาย หรือหนังสือมอบอำนาจด้านสุขภาพที่คงทนถาวร
ผู้ป่วยหรือตัวแทนที่ได้รับอนุญาต / Patient or Authorized Representative
English
ภาษาไทย
English — Help
ภาษาไทย — Help
Patient full name
ชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย
The legal name of the person receiving care, as it appears on their ID or insurance card. If the patient is a child or cannot speak for themselves, you will complete the rest of this section as the authorized representative.
Authorized representative name (if signing for another person)
ชื่อตัวแทนที่ได้รับอนุญาต (หากลงนามแทนบุคคลอื่น)
Complete this field only if you are signing on behalf of the patient. Leave blank if the patient is signing for themselves. This applies to parents signing for a child, legal guardians, or adults holding a valid healthcare power of attorney.
For example: parent, legal guardian, spouse, adult child, or power of attorney holder. If you have a legal document establishing your role, note the document type here.
By initialing or checking this box you confirm that you have read, or had read to you, the consent statement. The statement typically says you allow the provider to conduct standard physical exams, draw blood for routine lab tests, take X-rays, and administer basic treatments necessary for your care. It does NOT authorize surgery, invasive procedures, or experimental treatments — those require a separate informed consent discussion and signature.
Sign in the space provided. If you cannot sign (for example, due to a physical limitation), ask a staff member about alternatives — some facilities allow a mark or a verbal consent noted by a witness.
A staff member or other authorized person may sign as witness to confirm that the consent was given voluntarily and that the signer appeared to understand the document. Not all facilities require a witness signature for routine consent forms.
This clause typically states that if you become unable to consent during a visit — for example, due to loss of consciousness — the provider is authorized to take whatever life-saving actions are immediately necessary. This clause does not override a valid advance directive or Do Not Resuscitate (DNR) order.
ข้อนี้มักระบุว่าหากคุณไม่สามารถให้ความยินยอมระหว่างการเข้าพบ เช่น เนื่องจากการหมดสติ ผู้ให้บริการได้รับอนุญาตให้ดำเนินการช่วยชีวิตที่จำเป็นทันที ข้อนี้ไม่ยกเลิกคำสั่งล่วงหน้าที่ถูกต้องหรือคำสั่ง Do Not Resuscitate (DNR)
Advance directive or living will on file
คำสั่งล่วงหน้าหรือพินัยกรรมมีชีวิตที่อยู่ในไฟล์
Select yes if you have a signed advance directive, living will, or POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) and provide a copy to the facility. These documents communicate your wishes about care if you cannot speak for yourself, and the care team is legally obligated to honor them.
Many general consent forms include a brief statement that you acknowledge responsibility for charges not covered by your insurance. This is not a detailed financial agreement — a separate billing form handles that. If you have questions about costs before treatment, ask the front desk or billing department before signing.
Confirmation that insurance information has been or will be provided
การยืนยันว่าข้อมูลประกันสุขภาพได้รับหรือจะได้รับ
This statement confirms that you will share your insurance card and member ID with the provider so they can bill your plan directly. If you do not have insurance, you may note this here and ask about self-pay rates or financial assistance programs before your appointment.