US Medical Forms · 日本語
プライバシー慣行に関する通知の受領確認書
⚠ これは一般的なフォームの内容を理解するための参考翻訳です。公式文書ではありません。実際の医療機関のフォームは異なる場合があります。必ず医療機関自身のバージョンに署名してください。
患者情報 / Patient Information
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|---|---|---|---|
| Patient Full Name | 患者の氏名 | The full legal name of the patient whose care this visit relates to. If you are signing on behalf of someone else, write that person's name here — not your own. | この受診に関連する患者の法定氏名。他の人の代わりに署名する場合は、自分の名前ではなくその人の名前を記入してください。 |
| Date of Birth | 生年月日 | The patient's date of birth. Used alongside the name to confirm the correct patient record in the provider's system. | 患者の生年月日。医療機関のシステムで正しい患者記録を確認するために氏名と併用されます。 |
| Provider / Clinic Name | 医療機関名 / クリニック名 | The name of the healthcare practice or clinic whose Notice of Privacy Practices you are acknowledging. This identifies which provider issued the NPP you received. | 受け取ったプライバシー慣行に関する通知（NPP）を発行した医療機関またはクリニックの名称。どの医療機関が発行したNPPかを識別します。 |
| Date Notice of Privacy Practices Received | プライバシー慣行に関する通知の受領日 | The date you received the Notice of Privacy Practices from this provider. Usually today's date — the date of your visit. This establishes when you were informed of the provider's privacy practices. | この医療機関からプライバシー慣行に関する通知を受け取った日付。通常は今日の日付 — 受診日です。いつ医療機関のプライバシー慣行について通知を受けたかを記録します。 |
確認声明 / Acknowledgment Statement
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|---|---|---|---|
| I Acknowledge Receipt of the Notice of Privacy Practices | プライバシー慣行に関する通知の受領を確認します | By initialing or checking this box, you confirm that you received the Notice of Privacy Practices (NPP) — the document that explains how this provider collects, uses, and may share your protected health information (PHI). Signing does not mean you agree with the provider's privacy policies; it means only that you received the document. HIPAA requires covered providers to make a good-faith effort to obtain this acknowledgment. | イニシャルまたはチェックを入れることで、あなたはプライバシー慣行に関する通知（NPP）を受け取ったことを確認します。NPPは、この医療機関があなたの保護された健康情報（PHI）をどのように収集・使用・共有する可能性があるかを説明する文書です。署名は医療機関のプライバシーポリシーに同意することではなく、文書を受け取ったことを意味するだけです。HIPAAは適用対象の医療機関にこの確認を誠実に得る努力を求めています。 |
署名 / Signature
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|---|---|---|---|
| Signature | 署名 | Your handwritten or electronic signature confirming you received the Notice of Privacy Practices. If the patient cannot sign (for example, due to age or incapacity), an authorized representative may sign. | プライバシー慣行に関する通知を受け取ったことを確認する自筆または電子署名。患者が署名できない場合（例：年齢や能力の問題）、授権された代理人が署名することができます。 |
| Date Signed | 署名日 | The date you are signing this acknowledgment. This is typically the same as the date you received the Notice — usually the date of your visit. | この受領確認書に署名する日付。通常、通知を受け取った日 — 受診日 — と同じです。 |
| Printed Name | 活字体氏名 | Your name printed clearly in block letters alongside your signature. This makes your signature readable and creates a clear record of who signed. | 署名の横に活字体で氏名を明記してください。署名が読みやすくなり、誰が署名したかの明確な記録が残ります。 |
| Relationship to Patient (If Signing for Someone Else) | 患者との関係（他の人の代わりに署名する場合） | If you are signing on behalf of the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, a legal guardian, or a personal representative — write your relationship here. Leave blank if you are the patient signing for yourself. | 患者の代わりに署名する場合 — 例：未成年の子のために署名する親、法定後見人、個人代理人 — ここに関係を記入してください。患者本人が署名する場合は空白にしてください。 |
Last reviewed: September 2026