⚠ 이 문서는 일반적인 양식을 이해하는 데 도움이 되는 참조 번역입니다. 공식 문서가 아닙니다. 실제 의료 제공자의 양식은 다를 수 있으므로, 반드시 제공자의 자체 양식에 서명하십시오.
When you receive this form새 의료 제공자와의 첫 예약 전에 우편, 이메일로 발송되거나 대기실에서 받게 됩니다. 일부 의원은 온라인 환자 포털을 제공하여 방문 전에 미리 작성할 수 있습니다.
What to bring or have ready건강 보험 카드, 정부 발급 사진 신분증(운전면허증 또는 여권 등), 현재 복용 중인 약물 및 복용량 목록, 비상 연락처의 이름과 전화번호.
개인 정보 / Personal Information
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Legal Name (Last, First, Middle)
법적 성명 (성, 이름, 미들 네임)
Your full legal name exactly as it appears on your government-issued ID. Must match your insurance records. Include your middle initial or full middle name if the form provides space.
정부 발급 신분증에 표시된 그대로의 법적 전체 이름. 보험 기록과 일치해야 합니다. 양식에 공간이 있으면 미들 이니셜이나 전체 미들 네임을 기재하세요.
Date of Birth
생년월일
Your birth date in the format the form requests, usually MM/DD/YYYY in the US. Used to verify your identity and match your insurance records.
양식에서 요청하는 형식으로 생년월일을 입력합니다. 미국에서는 보통 MM/DD/YYYY 형식입니다. 신원 확인 및 보험 기록 조회에 사용됩니다.
Sex / Gender Identity
출생 시 성별 / 젠더 정체성
Some forms ask for sex assigned at birth (male/female) for clinical and insurance purposes. Many providers also offer a separate field for gender identity. Both help clinicians provide appropriate care.
일부 양식은 임상 및 보험 목적으로 출생 시 지정된 성별(남/여)을 묻습니다. 많은 의료 제공자들은 별도의 젠더 정체성 필드도 제공합니다. 두 정보 모두 의료진이 적절한 치료를 제공하는 데 도움이 됩니다.
Social Security Number (Last 4 Digits, Optional)
사회보장번호 (뒤 4자리, 선택 사항)
Some providers ask for the last four digits of your SSN to help match your records and process insurance claims. You are generally not required to provide this if you are uncomfortable.
일부 의료 제공자는 기록 매칭 및 보험 청구 처리를 위해 사회보장번호의 마지막 네 자리를 요청합니다. 제공이 불편하다면 일반적으로 제공할 의무가 없습니다.
연락처 정보 / Contact Information
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Home Address
자택 주소
Your current mailing address including street number and name, apartment number if applicable, city, state, and ZIP code. Used to send appointment reminders and billing statements.
현재 우편 주소(거리 번호 및 이름, 아파트 번호(해당되는 경우), 도시, 주, 우편번호 포함). 예약 알림 및 청구서 발송에 사용됩니다.
Phone Number
전화번호
Your best phone number including area code. Many forms offer separate fields for home, cell, and work. Indicate which number to use and whether the office may leave a voicemail message.
지역 번호를 포함한 연락 가능한 전화번호. 집, 휴대폰, 직장 번호를 별도로 기입할 수 있습니다. 의원이 연락할 번호와 음성 메시지 허용 여부를 표시하세요.
Email Address
이메일 주소
Your email address if you have one. Providers use email to send appointment confirmations, lab results, and billing notices. Usually optional, but required to access most patient portal services.
이메일 주소(있는 경우). 의료 제공자는 이메일을 사용해 예약 확인, 검사 결과, 청구 알림을 발송합니다. 보통 선택 사항이지만, 환자 포털 서비스 이용에 필요합니다.
비상 연락처 / Emergency Contact
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Emergency Contact Full Name
비상 연락처 성명
The person the provider should contact if you are unconscious or unable to make decisions. This person is not automatically granted medical decision-making authority — they are simply notified in an emergency.
귀하가 의식을 잃거나 결정을 내릴 수 없는 경우 의료 제공자가 연락할 사람의 이름. 이 사람은 자동으로 의료 결정권을 부여받지 않으며 단순히 비상시 연락을 받습니다.
Relationship to Patient
환자와의 관계
How the emergency contact is related to you — for example, spouse, parent, child, sibling, partner, or friend. Helps staff communicate appropriately with that person.
비상 연락처가 귀하와 어떤 관계인지 — 예: 배우자, 부모, 자녀, 형제자매, 파트너 또는 친구. 직원이 그 사람과 적절하게 소통하는 데 도움이 됩니다.
Emergency Contact Phone Number
비상 연락처 전화번호
The best phone number to reach your emergency contact, including area code. Confirm this number is current and let the contact know they are listed.
비상 연락처에 연락할 수 있는 가장 좋은 전화번호(지역 번호 포함). 이 번호가 현재 유효한지 확인하고 해당 연락처에게 등록된 사실을 알려주세요.
보험 정보 / Insurance Information
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Insurance Carrier Name
보험사 이름
The name of your health insurance company exactly as printed on your insurance card — for example, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare, or Medicaid/Medicare.
보험 카드에 인쇄된 그대로의 건강 보험 회사 이름 — 예: Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare 또는 Medicaid/Medicare.
Member / Insurance ID Number
회원/보험 ID 번호
The unique ID number on your insurance card that identifies you in your insurer's system. May be labeled 'Member ID', 'ID Number', or 'Subscriber ID'. Copy it exactly, including any letters.
보험 카드에 있는 고유 ID 번호로 보험사 시스템에서 귀하를 식별합니다. 'Member ID', 'ID Number' 또는 'Subscriber ID'로 표기될 수 있습니다. 영문자를 포함해 정확히 복사하세요.
Group Number
그룹 번호
A number linking you to an employer plan or group policy, often labeled 'Group' or 'Group No.' on your card. If you purchased coverage on your own and have no group number, write 'N/A' or leave blank.
귀하를 고용주 플랜 또는 단체 보험과 연결하는 번호로, 카드에 '그룹' 또는 '그룹 번호'로 표기됩니다. 개인이 보험을 구매했고 그룹 번호가 없으면 'N/A'로 기재하거나 공란으로 두세요.
Primary Insured Name (If Different from Patient)
주요 피보험자 성명 (환자와 다를 경우)
If your insurance is under someone else's name — such as a parent, spouse, or domestic partner — write that person's full legal name and your relationship to them. Leave blank if you are the primary insured.
보험이 다른 사람 이름(부모, 배우자, 동반자 등)으로 가입되어 있다면, 그 사람의 법적 전체 이름과 귀하와의 관계를 기재하세요. 귀하가 주요 피보험자라면 공란으로 두세요.
언어 및 통역 선호 / Language and Interpreter Preferences
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Preferred Language for Medical Care
의료 서비스에서 선호하는 언어
The language you feel most comfortable using to discuss your health. Under federal law, providers receiving federal funding must offer language assistance at no charge to patients with limited English proficiency.
건강에 대해 가장 편안하게 이야기할 수 있는 언어. 연방법에 따라 연방 자금을 받는 의료 제공자는 영어가 부족한 환자에게 무료로 언어 서비스를 제공해야 합니다.
Interpreter Needed? (Yes / No)
통역사 필요 여부 (예 / 아니오)
If you need a qualified interpreter to communicate with your provider, mark 'Yes'. Under federal civil rights law, covered providers must arrange a qualified interpreter at no cost to you. Family members should not be asked to interpret medical information on your behalf.
의료 제공자와 소통하는 데 자격 있는 통역사가 필요하다면 '예'를 표시하세요. 연방 민권법에 따라 해당 의료 제공자는 무료로 자격 있는 통역사를 배정해야 합니다. 가족이 대신 의료 정보를 통역하도록 요청받아서는 안 됩니다.