⚠ Đây là bản dịch tham khảo để giúp bạn hiểu một mẫu đơn thông thường. Đây không phải là tài liệu chính thức. Mẫu đơn thực tế của nhà cung cấp của bạn có thể khác — hãy luôn ký vào phiên bản của nhà cung cấp.
When you receive this formYêu cầu về chỉ thị y tế trước khác nhau tùy theo tiểu bang. Lấy biểu mẫu cho tiểu bang của bạn từ trang web chính phủ tiểu bang — xem thư mục tiểu bang tại /usa/directory/ để tìm liên kết sở y tế tiểu bang. Bệnh viện có thể cung cấp biểu mẫu khi nhập viện. Bạn không cần đợi đến khi nhập viện — bạn có thể hoàn thành chỉ thị y tế trước bất cứ lúc nào khi bạn còn có khả năng đưa ra quyết định.
What to bring or have readyĐể hoàn thành chỉ thị y tế trước, bạn thường cần hai nhân chứng người lớn không phải là người đại diện chăm sóc sức khỏe, không phải nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và không phải người thụ hưởng tài sản của bạn. Một số tiểu bang cũng yêu cầu công chứng. Kiểm tra yêu cầu của tiểu bang trước khi ký.
Thông tin Người lập / Principal Information
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Principal Name
Tên Người lập
The legal name of the person making this advance directive — the individual whose healthcare wishes are being recorded.
Tên pháp lý của người lập chỉ thị y tế trước này — cá nhân có nguyện vọng chăm sóc sức khỏe đang được ghi lại.
Date of Birth
Ngày Sinh
The principal's date of birth, used to identify this individual in medical records and confirm they are an adult of legal age to execute this document.
Ngày sinh của người lập, được dùng để xác định cá nhân này trong hồ sơ y tế và xác nhận họ là người lớn đủ tuổi pháp lý để lập tài liệu này.
Current Address
Địa chỉ Hiện tại
The principal's current home address. Some states use this to establish residency and confirm the correct state form is being used.
Địa chỉ nhà hiện tại của người lập. Một số tiểu bang sử dụng thông tin này để xác lập cư trú và xác nhận đang sử dụng biểu mẫu đúng của tiểu bang.
Chỉ định Người đại diện Chăm sóc Sức khỏe / Healthcare Proxy / Agent Designation
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Health Care Proxy / Agent Name
Tên Người đại diện Chăm sóc Sức khỏe
The full legal name of the person you are naming to make healthcare decisions on your behalf if you become unable to do so. This person is often called a health care proxy, health care agent, or durable power of attorney for healthcare.
Tên pháp lý đầy đủ của người bạn chỉ định để đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe thay mặt bạn nếu bạn không thể tự làm điều đó. Người này thường được gọi là người đại diện chăm sóc sức khỏe, đại lý y tế, hoặc ủy quyền lâu dài cho chăm sóc sức khỏe.
Agent Address and Phone Number
Địa chỉ và Số điện thoại của Người đại diện
Contact information for your health care agent so that medical providers can reach them quickly in an emergency.
Thông tin liên lạc của người đại diện chăm sóc sức khỏe của bạn để các nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể liên lạc nhanh chóng trong trường hợp khẩn cấp.
Alternate Agent Name
Tên Người đại diện Thay thế
An alternate or successor agent who will act if your primary agent is unavailable, unwilling, or unable to serve. Naming an alternate helps ensure your wishes can be honored.
Người đại diện thay thế hoặc kế nhiệm sẽ hành động nếu người đại diện chính của bạn không có mặt, không muốn hoặc không thể phục vụ. Đặt tên người thay thế giúp đảm bảo nguyện vọng của bạn có thể được thực hiện.
Alternate Agent Address and Phone Number
Địa chỉ và Số điện thoại của Người đại diện Thay thế
Contact information for your alternate health care agent so they can be reached if the primary agent cannot be contacted.
Thông tin liên lạc của người đại diện chăm sóc sức khỏe thay thế của bạn để có thể liên lạc nếu không thể liên hệ với người đại diện chính.
Tóm tắt Sở thích Điều trị / Treatment Preferences Summary
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
General Treatment Preference Statement
Tuyên bố Sở thích Điều trị Chung
A free-text space for you to describe your general wishes regarding medical treatment — for example, under what circumstances you would or would not want life-sustaining treatment, what matters most to you in your care, or other guidance for your agent and providers. Write in your own words. Your specific state form may structure this section differently.
Không gian văn bản tự do để bạn mô tả những mong muốn chung của bạn về điều trị y tế — ví dụ: trong hoàn cảnh nào bạn muốn hoặc không muốn điều trị duy trì sự sống, điều gì quan trọng nhất với bạn trong quá trình chăm sóc, hoặc hướng dẫn khác cho người đại diện và nhà cung cấp của bạn. Viết bằng lời của bạn. Biểu mẫu cụ thể của tiểu bang của bạn có thể cấu trúc phần này khác nhau.
Yêu cầu về Nhân chứng và Công chứng / Witness and Notarization Requirements
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Witness 1 — Name and Signature
Nhân chứng 1 — Tên và Chữ ký
An adult witness who signs to confirm they observed the principal signing this document voluntarily. State requirements vary, but witnesses generally may not be your health care agent, your healthcare provider, or a beneficiary of your estate.
Một nhân chứng người lớn ký để xác nhận rằng họ đã chứng kiến người lập ký tài liệu này một cách tự nguyện. Yêu cầu theo tiểu bang khác nhau, nhưng nhân chứng thường không thể là người đại diện chăm sóc sức khỏe, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hoặc người thụ hưởng tài sản của bạn.
Witness 2 — Name and Signature
Nhân chứng 2 — Tên và Chữ ký
A second adult witness, subject to the same requirements as Witness 1. Having two witnesses is standard across most states, though the specific eligibility rules differ. Check your state's advance directive requirements.
Nhân chứng người lớn thứ hai, theo các yêu cầu tương tự như Nhân chứng 1. Có hai nhân chứng là tiêu chuẩn ở hầu hết các tiểu bang, mặc dù các quy tắc đủ điều kiện cụ thể khác nhau. Kiểm tra yêu cầu về chỉ thị y tế trước của tiểu bang của bạn.
Notarization Required (varies by state)
Yêu cầu Công chứng (tùy theo tiểu bang)
Some states require a notary public to witness and stamp the document in addition to the two witnesses. Other states accept witnesses alone. This field indicates whether notarization applies — check your specific state's advance directive law to confirm.
Một số tiểu bang yêu cầu công chứng viên chứng kiến và đóng dấu tài liệu ngoài hai nhân chứng. Các tiểu bang khác chỉ chấp nhận nhân chứng. Trường này cho biết liệu công chứng có áp dụng hay không — kiểm tra luật chỉ thị y tế trước cụ thể của tiểu bang của bạn để xác nhận.