⚠ Esta es una traducción de referencia para ayudarle a entender un formulario típico. No es un documento oficial. El formulario real de su proveedor puede diferir — siempre firme la versión del propio proveedor.
When you receive this formEn cada nueva instalación o clínica que visita. Algunos proveedores lo renuevan anualmente. Si está firmando en nombre de un menor o de un adulto que no puede consentir, firmará como representante autorizado.
What to bring or have readySu identificación emitida por el gobierno. Si está firmando en nombre de un menor o de un adulto incapacitado, traiga documentación de su autoridad — como un certificado de nacimiento, orden de tutela legal o poder notarial duradero para atención médica.
Paciente o Representante Autorizado / Patient or Authorized Representative
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Patient full name
Nombre completo del paciente
The legal name of the person receiving care, as it appears on their ID or insurance card. If the patient is a child or cannot speak for themselves, you will complete the rest of this section as the authorized representative.
El nombre legal de la persona que recibe atención, tal como aparece en su identificación o tarjeta de seguro. Si el paciente es un niño o no puede hablar por sí mismo, completará el resto de esta sección como representante autorizado.
Date of birth
Fecha de nacimiento
The patient's date of birth, used to confirm identity and retrieve records. Write in MM/DD/YYYY format.
La fecha de nacimiento del paciente, utilizada para confirmar la identidad y recuperar registros. Escriba en formato MM/DD/AAAA.
Authorized representative name (if signing for another person)
Nombre del representante autorizado (si firma por otra persona)
Complete this field only if you are signing on behalf of the patient. Leave blank if the patient is signing for themselves. This applies to parents signing for a child, legal guardians, or adults holding a valid healthcare power of attorney.
Complete este campo solo si está firmando en nombre del paciente. Deje en blanco si el paciente está firmando por sí mismo. Esto aplica a padres que firman por un hijo, tutores legales o adultos con un poder notarial de atención médica válido.
Relationship to patient
Relación con el paciente
For example: parent, legal guardian, spouse, adult child, or power of attorney holder. If you have a legal document establishing your role, note the document type here.
Por ejemplo: padre/madre, tutor legal, cónyuge, hijo adulto o titular de poder notarial. Si tiene un documento legal que establece su función, anote el tipo de documento aquí.
Declaración de Consentimiento / Consent Statement
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Acknowledgment of consent statement
Reconocimiento de la declaración de consentimiento
By initialing or checking this box you confirm that you have read, or had read to you, the consent statement. The statement typically says you allow the provider to conduct standard physical exams, draw blood for routine lab tests, take X-rays, and administer basic treatments necessary for your care. It does NOT authorize surgery, invasive procedures, or experimental treatments — those require a separate informed consent discussion and signature.
Al iniciar o marcar esta casilla, confirma que ha leído, o que alguien le ha leído, la declaración de consentimiento. La declaración generalmente dice que permite al proveedor realizar exámenes físicos estándar, extraer sangre para análisis de laboratorio de rutina, tomar radiografías y administrar tratamientos básicos necesarios para su atención. NO autoriza cirugía, procedimientos invasivos o tratamientos experimentales — estos requieren una discusión separada de consentimiento informado y firma.
Patient or representative signature
Firma del paciente o representante
Sign in the space provided. If you cannot sign (for example, due to a physical limitation), ask a staff member about alternatives — some facilities allow a mark or a verbal consent noted by a witness.
Firme en el espacio proporcionado. Si no puede firmar (por ejemplo, debido a una limitación física), pregunte a un miembro del personal sobre alternativas — algunas instalaciones permiten una marca o un consentimiento verbal anotado por un testigo.
Date signed
Fecha de firma
The date you sign the form. This confirms the consent was given before treatment began. Write in MM/DD/YYYY format.
La fecha en que firma el formulario. Esto confirma que el consentimiento se otorgó antes de que comenzara el tratamiento. Escriba en formato MM/DD/AAAA.
Witness signature
Firma del testigo
A staff member or other authorized person may sign as witness to confirm that the consent was given voluntarily and that the signer appeared to understand the document. Not all facilities require a witness signature for routine consent forms.
Un miembro del personal u otra persona autorizada puede firmar como testigo para confirmar que el consentimiento se otorgó voluntariamente y que el firmante pareció entender el documento. No todas las instalaciones requieren una firma de testigo para formularios de consentimiento de rutina.
Autorización de Tratamiento de Emergencia / Emergency Treatment Authorization
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Authorization for emergency care if unable to consent
Autorización para atención de emergencia si no puede consentir
This clause typically states that if you become unable to consent during a visit — for example, due to loss of consciousness — the provider is authorized to take whatever life-saving actions are immediately necessary. This clause does not override a valid advance directive or Do Not Resuscitate (DNR) order.
Esta cláusula generalmente establece que si usted se vuelve incapaz de consentir durante una visita — por ejemplo, debido a pérdida del conocimiento — el proveedor está autorizado a tomar las medidas de salvamento que sean inmediatamente necesarias. Esta cláusula no anula una directiva anticipada válida o una orden de No Resucitar (DNR).
Advance directive or living will on file
Directiva anticipada o testamento vital en archivo
Select yes if you have a signed advance directive, living will, or POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) and provide a copy to the facility. These documents communicate your wishes about care if you cannot speak for yourself, and the care team is legally obligated to honor them.
Seleccione sí si tiene una directiva anticipada firmada, testamento vital o POLST (Órdenes Médicas para el Tratamiento de Sostén Vital) y proporcione una copia a la institución. Estos documentos comunican sus deseos sobre la atención si no puede hablar por sí mismo, y el equipo de atención está legalmente obligado a respetarlos.
Referencia al Acuerdo Financiero / Financial Agreement Reference
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Acknowledgment of financial responsibility
Reconocimiento de responsabilidad financiera
Many general consent forms include a brief statement that you acknowledge responsibility for charges not covered by your insurance. This is not a detailed financial agreement — a separate billing form handles that. If you have questions about costs before treatment, ask the front desk or billing department before signing.
Muchos formularios de consentimiento general incluyen una breve declaración de que reconoce la responsabilidad por los cargos no cubiertos por su seguro. Esto no es un acuerdo financiero detallado — un formulario de facturación separado se encarga de eso. Si tiene preguntas sobre los costos antes del tratamiento, pregunte en la recepción o en el departamento de facturación antes de firmar.
Confirmation that insurance information has been or will be provided
Confirmación de que la información del seguro ha sido o será proporcionada
This statement confirms that you will share your insurance card and member ID with the provider so they can bill your plan directly. If you do not have insurance, you may note this here and ask about self-pay rates or financial assistance programs before your appointment.
Esta declaración confirma que compartirá su tarjeta de seguro y número de miembro con el proveedor para que puedan facturar directamente a su plan. Si no tiene seguro, puede anotarlo aquí y preguntar sobre tarifas de pago particular o programas de asistencia financiera antes de su cita.