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US Medical Forms · 日本語

HIPAA医療情報開示同意書

⚠ これは一般的なフォームの内容を理解するための参考翻訳です。公式文書ではありません。実際の医療機関のフォームは異なる場合があります。必ず医療機関自身のバージョンに署名してください。
When you receive this form 別の医療機関・専門医・家族・弁護士・その他の第三者と医療記録を共有したいとき。また、保険会社や雇用主が記録の開示を求め書面による同意が必要な場合にも提示されます。
What to bring or have ready 顔写真付き身分証明書と、記録を受け取る人または機関の氏名・郵送先住所（またはFAX番号）。開示したい記録の正確な期間を把握しておくと、フォームを正確に記入するのに役立ちます。

患者識別情報 / Patient Identification

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Patient Legal Name 患者の法定氏名 Your full legal name as it appears on your government-issued ID and in your medical records. This links the authorization to the correct patient file. 政府発行の身分証明書と医療記録に記載されている法定氏名。これにより同意書が正しい患者ファイルに紐付けられます。
Date of Birth 生年月日 Your date of birth used alongside your name to confirm you are the correct patient. Required by most providers to process this type of request. 氏名と合わせて正しい患者であることを確認するために使用される生年月日。このような申請を処理するために多くの医療機関が必要とします。
Address 住所 Your current mailing address. Some providers use this as a secondary identifier to confirm the correct patient record, and to mail copies of records to you if requested. 現在の郵送先住所。一部の医療機関では正しい患者記録を確認するための補助識別情報として使用し、求めに応じて記録の写しを郵送するために使います。

開示する情報 / Information to Be Disclosed

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Description of Health Information to Be Disclosed 開示する健康情報の説明 A specific description of what health information may be disclosed. Under HIPAA, a valid authorization must contain a description of the information to be used or disclosed that identifies the information in a specific and meaningful manner. You may specify a condition, procedure, or event rather than all records. 開示される可能性のある健康情報の具体的な説明。HIPAAの下では、有効な同意書には使用・開示される情報を具体的かつ意味のある方法で識別した説明が必要です。全記録ではなく特定の疾患・処置・出来事を指定することもできます。
Type or Category of Records 記録の種類またはカテゴリ The type of records to be released — for example, lab results, imaging, visit notes, discharge summaries, or a complete medical record. Being specific limits unintended disclosure of sensitive information. 公開される記録の種類 — 例：検査結果、画像検査、診療記録、退院サマリー、または完全な医療記録。具体的に指定することで機密情報の意図しない開示を防ぐことができます。
Date Range of Records 記録の期間 The start and end dates of the records you are authorizing for disclosure — for example, from January 1, 2022 to the date you sign this form. Limiting the date range protects older records that may not be relevant. 開示を承認する記録の開始日と終了日 — 例：2022年1月1日からこのフォームに署名する日まで。期間を限定することで、関連性のない古い記録を保護できます。

目的と受取人 / Purpose and Recipient

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Person or Entity Authorized to Disclose 開示を許可する人または機関 The name of the healthcare provider, hospital, clinic, or other entity that currently holds your records and is being authorized to release them. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons authorized to make the disclosure. 現在あなたの記録を保有しており、開示を許可された医療提供者、病院、クリニック、またはその他の機関の名称。HIPAAの下では、開示を行う権限を与えられた個人または個人のクラスを識別する必要があります。
Person or Organization Authorized to Receive 受け取りを許可された人または機関 The name and address (or fax number) of the individual or organization that will receive your records. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons to whom the covered entity may make the disclosure. Be as specific as possible. あなたの記録を受け取る個人または機関の名称と住所（またはFAX番号）。HIPAAの下では、被保護機関が開示できる個人または個人のクラスを識別する必要があります。できる限り具体的に記入してください。
Purpose of the Disclosure 開示の目的 The reason the information is being shared — for example, 'continuity of care with a new specialist', 'insurance claim processing', 'legal proceedings', or 'personal use'. Under HIPAA, a valid authorization must describe each purpose of the requested use or disclosure. 情報が共有される理由 — 例：「新しい専門医への継続的なケア」「保険請求の処理」「法的手続き」「個人使用」。HIPAAの下では、有効な同意書は要求された使用・開示の各目的を説明する必要があります。

有効期限 / Expiration

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Expiration Date 有効期限日 The specific date on which this authorization stops being valid. Under HIPAA, a valid authorization must include an expiration date or expiration event. Choose a date that gives enough time to complete the records transfer without leaving it open indefinitely. この同意書が有効でなくなる具体的な日付。HIPAAの下では、有効な同意書には有効期限日または有効期限イベントが必要です。記録の転送を完了するのに十分な時間を確保しつつ、無期限に開放しないようにしてください。
Expiration Event (If No Specific Date) 有効期限イベント（具体的な日付がない場合） If a specific expiration date is not appropriate, you may describe an event that ends the authorization — for example, 'upon completion of treatment' or 'one year from the date of signing'. Either an expiration date or an expiration event is required. 特定の有効期限日が適切でない場合、同意書を終了させるイベントを説明できます — 例：「治療完了時」または「署名日から1年」。有効期限日または有効期限イベントのどちらかが必要です。

患者の署名 / Patient Signature

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Signature of Individual or Authorized Representative 本人または授権された代理人の署名 Your handwritten or electronic signature confirming you voluntarily authorize this disclosure. Under HIPAA, a valid authorization must be signed by the individual or their authorized representative. You have the right to revoke this authorization at any time in writing. この開示を自発的に承認することを確認する自筆または電子署名。HIPAAの下では、有効な同意書は本人または授権された代理人が署名しなければなりません。あなたはいつでも書面でこの同意を撤回する権利があります。
Date Signed 署名日 The date you are signing this form. The authorization is generally not valid if signed before its effective date. Write today's date. このフォームに署名する日付。有効日以前に署名された場合、一般的に同意書は無効となります。今日の日付を記入してください。
Authority to Sign (If Signing on Behalf of Patient) 署名権限（患者の代理として署名する場合） If you are not the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, or a legal guardian or healthcare proxy — state your name, your relationship to the patient, and the legal basis for your authority to sign. Leave blank if you are the patient. 患者でない場合 — 例：未成年の子の代わりに署名する親、法定後見人、または医療委任状を持つ代理人 — 氏名、患者との関係、署名権限の法的根拠を記入してください。患者本人の場合は空白にしてください。

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Sources

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Last reviewed: September 2026