⚠ Đây là bản dịch tham khảo để giúp bạn hiểu một mẫu đơn thông thường. Đây không phải là tài liệu chính thức. Mẫu đơn thực tế của nhà cung cấp của bạn có thể khác — hãy luôn ký vào phiên bản của nhà cung cấp.
When you receive this formTrước lần hẹn đầu tiên với nhà cung cấp mới, thường gửi qua bưu điện, email hoặc trao trực tiếp tại phòng chờ. Một số phòng khám có cổng thông tin bệnh nhân trực tuyến để hoàn thành trước khi đến.
What to bring or have readyThẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ tùy thân có ảnh do chính phủ cấp (như bằng lái xe hoặc hộ chiếu), danh sách thuốc đang dùng và liều lượng, và tên cùng số điện thoại người liên lạc khẩn cấp.
Thông Tin Cá Nhân / Personal Information
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Legal Name (Last, First, Middle)
Tên Hợp Pháp (Họ, Tên, Tên Đệm)
Your full legal name exactly as it appears on your government-issued ID. Must match your insurance records. Include your middle initial or full middle name if the form provides space.
Tên hợp pháp đầy đủ chính xác như trên giấy tờ tùy thân do chính phủ cấp. Phải khớp với hồ sơ bảo hiểm. Điền chữ đầu tên đệm hoặc tên đệm đầy đủ nếu có chỗ trống.
Date of Birth
Ngày Tháng Năm Sinh
Your birth date in the format the form requests, usually MM/DD/YYYY in the US. Used to verify your identity and match your insurance records.
Ngày sinh theo định dạng mà mẫu yêu cầu, thường là MM/DD/YYYY ở Mỹ. Dùng để xác minh danh tính và đối chiếu với hồ sơ bảo hiểm.
Sex / Gender Identity
Giới Tính Khai Sinh / Bản Dạng Giới
Some forms ask for sex assigned at birth (male/female) for clinical and insurance purposes. Many providers also offer a separate field for gender identity. Both help clinicians provide appropriate care.
Một số mẫu hỏi về giới tính khai sinh (nam/nữ) vì mục đích lâm sàng và bảo hiểm. Nhiều nhà cung cấp cũng có trường riêng cho bản dạng giới. Cả hai giúp bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc phù hợp.
Social Security Number (Last 4 Digits, Optional)
Số An Sinh Xã Hội (4 Chữ Số Cuối, Tùy Chọn)
Some providers ask for the last four digits of your SSN to help match your records and process insurance claims. You are generally not required to provide this if you are uncomfortable.
Một số nhà cung cấp yêu cầu 4 chữ số cuối của SSN để đối chiếu hồ sơ và xử lý yêu cầu bảo hiểm. Thông thường bạn không bắt buộc phải cung cấp nếu không muốn.
Thông Tin Liên Lạc / Contact Information
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Home Address
Địa Chỉ Nhà
Your current mailing address including street number and name, apartment number if applicable, city, state, and ZIP code. Used to send appointment reminders and billing statements.
Địa chỉ thư tín hiện tại bao gồm số và tên đường, số căn hộ (nếu có), thành phố, tiểu bang và mã ZIP. Dùng để gửi nhắc nhở lịch hẹn và hóa đơn.
Phone Number
Số Điện Thoại
Your best phone number including area code. Many forms offer separate fields for home, cell, and work. Indicate which number to use and whether the office may leave a voicemail message.
Số điện thoại tốt nhất kể cả mã vùng. Nhiều mẫu có trường riêng cho nhà, di động, nơi làm việc. Cho biết số nào nên dùng và có thể để thư thoại không.
Email Address
Địa Chỉ Email
Your email address if you have one. Providers use email to send appointment confirmations, lab results, and billing notices. Usually optional, but required to access most patient portal services.
Địa chỉ email nếu có. Nhà cung cấp dùng email gửi xác nhận lịch hẹn, kết quả xét nghiệm và thông báo thanh toán. Thường là tùy chọn nhưng cần để sử dụng cổng thông tin bệnh nhân.
Người Liên Lạc Khẩn Cấp / Emergency Contact
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Emergency Contact Full Name
Họ Tên Đầy Đủ Người Liên Lạc Khẩn Cấp
The person the provider should contact if you are unconscious or unable to make decisions. This person is not automatically granted medical decision-making authority — they are simply notified in an emergency.
Người nhà cung cấp nên liên lạc nếu bạn bất tỉnh hoặc không thể đưa ra quyết định. Người này không tự động được trao quyền quyết định y tế — chỉ được thông báo trong trường hợp khẩn cấp.
Relationship to Patient
Mối Quan Hệ Với Bệnh Nhân
How the emergency contact is related to you — for example, spouse, parent, child, sibling, partner, or friend. Helps staff communicate appropriately with that person.
Mối quan hệ của người liên lạc khẩn cấp với bạn — ví dụ: vợ/chồng, cha/mẹ, con, anh/chị/em, người bạn đời hoặc bạn bè. Giúp nhân viên giao tiếp phù hợp.
Emergency Contact Phone Number
Số Điện Thoại Người Liên Lạc Khẩn Cấp
The best phone number to reach your emergency contact, including area code. Confirm this number is current and let the contact know they are listed.
Số điện thoại tốt nhất để liên lạc người liên lạc khẩn cấp, bao gồm mã vùng. Xác nhận số còn hiệu lực và thông báo cho người đó biết họ đã được đăng ký.
Thông Tin Bảo Hiểm / Insurance Information
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Insurance Carrier Name
Tên Công Ty Bảo Hiểm
The name of your health insurance company exactly as printed on your insurance card — for example, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare, or Medicaid/Medicare.
Tên công ty bảo hiểm y tế chính xác như in trên thẻ bảo hiểm — ví dụ Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare hoặc Medicaid/Medicare.
Member / Insurance ID Number
Số ID Thành Viên / Bảo Hiểm
The unique ID number on your insurance card that identifies you in your insurer's system. May be labeled 'Member ID', 'ID Number', or 'Subscriber ID'. Copy it exactly, including any letters.
Số ID duy nhất trên thẻ bảo hiểm xác định bạn trong hệ thống công ty bảo hiểm. Có thể ghi là 'Member ID', 'ID Number' hoặc 'Subscriber ID'. Sao chép chính xác kể cả chữ cái.
Group Number
Số Nhóm
A number linking you to an employer plan or group policy, often labeled 'Group' or 'Group No.' on your card. If you purchased coverage on your own and have no group number, write 'N/A' or leave blank.
Số liên kết bạn với gói bảo hiểm của chủ lao động hoặc gói nhóm, thường ghi là 'Group' hoặc 'Group No.' trên thẻ. Nếu tự mua bảo hiểm và không có số nhóm, ghi 'N/A' hoặc để trống.
Primary Insured Name (If Different from Patient)
Tên Người Được Bảo Hiểm Chính (Nếu Khác Bệnh Nhân)
If your insurance is under someone else's name — such as a parent, spouse, or domestic partner — write that person's full legal name and your relationship to them. Leave blank if you are the primary insured.
Nếu bảo hiểm đứng tên người khác — cha/mẹ, vợ/chồng hoặc người bạn đời — ghi tên hợp pháp đầy đủ và mối quan hệ. Để trống nếu bạn là người được bảo hiểm chính.
Sở Thích Ngôn Ngữ và Phiên Dịch / Language and Interpreter Preferences
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Preferred Language for Medical Care
Ngôn Ngữ Ưu Tiên Cho Chăm Sóc Y Tế
The language you feel most comfortable using to discuss your health. Under federal law, providers receiving federal funding must offer language assistance at no charge to patients with limited English proficiency.
Ngôn ngữ bạn cảm thấy thoải mái nhất khi nói về sức khỏe. Theo luật liên bang, các nhà cung cấp nhận tài trợ liên bang phải cung cấp hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho bệnh nhân có khả năng tiếng Anh hạn chế.
Interpreter Needed? (Yes / No)
Cần Phiên Dịch? (Có / Không)
If you need a qualified interpreter to communicate with your provider, mark 'Yes'. Under federal civil rights law, covered providers must arrange a qualified interpreter at no cost to you. Family members should not be asked to interpret medical information on your behalf.
Nếu cần phiên dịch viên có trình độ để giao tiếp với nhà cung cấp, đánh dấu 'Có'. Theo luật dân quyền liên bang, các nhà cung cấp được bảo hiểm phải sắp xếp phiên dịch có trình độ miễn phí. Thành viên gia đình không nên được yêu cầu phiên dịch thông tin y tế.