Emergency: 119
AMDA-IMIC

US Medical Forms · Filipino

Resibo ng Abiso ng Mga Gawi sa Privacy

⚠ Ito ay isang sangguniang pagsasalin upang matulungan kang maunawaan ang isang karaniwang form. Hindi ito isang opisyal na dokumento. Ang aktwal na form ng iyong provider ay maaaring mag-iba — laging lagdaan ang sariling bersyon ng provider.
When you receive this form Sa iyong unang pagbisita sa anumang bagong healthcare provider na sakop ng HIPAA. Ibinibigay ng provider ang kanilang Abiso ng Mga Gawi sa Privacy at hihilingin sa iyo na lagdaan o pirmahan ang maikling form na ito upang kumpirmahin na natanggap mo ito.
What to bring or have ready Walang tiyak na kailangan — ibinibigay ng provider ang Abiso sa pagbisita. Maglaan ng ilang minuto upang basahin ito bago lagdaan ang kumpirmasyon na ito. Maaari kang humingi ng kopya para sa iyong mga rekord.

Impormasyon ng Pasyente / Patient Information

English Filipino English — Help Filipino — Help
Patient Full Name Buong Pangalan ng Pasyente The full legal name of the patient whose care this visit relates to. If you are signing on behalf of someone else, write that person's name here — not your own. Ang buong legal na pangalan ng pasyente na may kaugnayan sa pagbisitang ito. Kung pumipirma ka para sa ibang tao, isulat ang pangalan ng taong iyon dito — hindi ang iyong sariling pangalan.
Date of Birth Petsa ng Kapanganakan The patient's date of birth. Used alongside the name to confirm the correct patient record in the provider's system. Ang petsa ng kapanganakan ng pasyente. Ginagamit kasama ang pangalan upang kumpirmahin ang tamang rekord ng pasyente sa sistema ng provider.
Provider / Clinic Name Pangalan ng Provider / Klinika The name of the healthcare practice or clinic whose Notice of Privacy Practices you are acknowledging. This identifies which provider issued the NPP you received. Ang pangalan ng healthcare practice o klinika na ang Abiso ng Mga Gawi sa Privacy ang iyong kinikilala. Tinutukoy nito kung aling provider ang nag-isyu ng NPP na iyong natanggap.
Date Notice of Privacy Practices Received Petsa ng Pagtanggap ng Abiso ng Mga Gawi sa Privacy The date you received the Notice of Privacy Practices from this provider. Usually today's date — the date of your visit. This establishes when you were informed of the provider's privacy practices. Ang petsa na natanggap mo ang Abiso ng Mga Gawi sa Privacy mula sa provider na ito. Karaniwang petsa ngayon — ang petsa ng iyong pagbisita. Nagtatatag ito kung kailan ka naabisuhan tungkol sa mga gawi sa privacy ng provider.

Pahayag ng Pagkilala / Acknowledgment Statement

English Filipino English — Help Filipino — Help
I Acknowledge Receipt of the Notice of Privacy Practices Kinikilala Ko ang Pagtanggap ng Abiso ng Mga Gawi sa Privacy By initialing or checking this box, you confirm that you received the Notice of Privacy Practices (NPP) — the document that explains how this provider collects, uses, and may share your protected health information (PHI). Signing does not mean you agree with the provider's privacy policies; it means only that you received the document. HIPAA requires covered providers to make a good-faith effort to obtain this acknowledgment. Sa pamamagitan ng pag-initial o pagtsek sa kahong ito, kinukumpirma mo na natanggap mo ang Abiso ng Mga Gawi sa Privacy (NPP) — ang dokumentong nagpapaliwanag kung paano kinokolekta, ginagamit, at maaaring ibahagi ng provider na ito ang iyong protektadong impormasyon pangkalusugan (PHI). Ang pagpirma ay hindi nangangahulugang sumasang-ayon ka sa mga patakaran sa privacy ng provider; nangangahulugan lamang na natanggap mo ang dokumento. Ayon sa HIPAA, ang mga sakop na provider ay dapat gumawa ng mabuting loob na pagsisikap upang makuha ang kumpirmasyong ito.

Lagda / Signature

English Filipino English — Help Filipino — Help
Signature Lagda Your handwritten or electronic signature confirming you received the Notice of Privacy Practices. If the patient cannot sign (for example, due to age or incapacity), an authorized representative may sign. Ang iyong sulat-kamay o elektronikong lagda na nagkukumpirma na natanggap mo ang Abiso ng Mga Gawi sa Privacy. Kung hindi makakabuo ng lagda ang pasyente (halimbawa, dahil sa edad o kawalan ng kakayahan), maaaring pumirma ang isang awtorisadong kinatawan.
Date Signed Petsa ng Pagpirma The date you are signing this acknowledgment. This is typically the same as the date you received the Notice — usually the date of your visit. Ang petsa ng iyong pagpirma sa kumpirmasyong ito. Ito ay karaniwang kapareho ng petsa na natanggap mo ang Abiso — karaniwan ay ang petsa ng iyong pagbisita.
Printed Name Naka-print na Pangalan Your name printed clearly in block letters alongside your signature. This makes your signature readable and creates a clear record of who signed. Ang iyong pangalan na nakalimbag nang malinaw sa mga block letter kasabay ng iyong lagda. Ginagawa nitong nababasa ang iyong lagda at lumilikha ng malinaw na rekord kung sino ang pumirma.
Relationship to Patient (If Signing for Someone Else) Relasyon sa Pasyente (Kung Pumipirma para sa Ibang Tao) If you are signing on behalf of the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, a legal guardian, or a personal representative — write your relationship here. Leave blank if you are the patient signing for yourself. Kung pumipirma ka para sa pasyente — halimbawa, ikaw ay isang magulang na pumipirma para sa isang menor, isang legal na tagapag-alaga, o isang personal na kinatawan — isulat ang iyong relasyon dito. Iwanang blangko kung ikaw ang pasyente na pumipirma para sa iyong sarili.

Related guides

← All Forms US Guides Reception Phrasebook State Directory

Sources

This form in other languages:

English中文한국어PortuguêsEspañolภาษาไทยTiếng Việt日本語

Last reviewed: September 2026