When you receive this formในการนัดหมายผู้ป่วยใหม่ทุกครั้ง ผู้ให้บริการบางรายส่งก่อนการเข้าพบเพื่อให้คุณค้นหารายละเอียดที่บ้านได้ คุณอาจถูกขอให้อัปเดตเมื่อยามีการเปลี่ยนแปลงในการนัดหมายติดตามผล
What to bring or have readyขวดยาของคุณหรือรูปถ่ายของแต่ละฉลาก รายการยาที่พิมพ์จากร้านขายยาหากมี และบันทึกปฏิกิริยาแพ้ในอดีต รวมถึงสิ่งที่คุณรับประทานและสิ่งที่เกิดขึ้น
ยาที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน / Current Medications
English
ภาษาไทย
English — Help
ภาษาไทย — Help
Medication name
ชื่อยา
Write the brand name and/or generic name — for example, 'Lipitor (atorvastatin).' Include both prescription and over-the-counter medications you take on a regular basis.
How often you take the medication — for example, 'once daily,' 'twice daily,' 'as needed,' or 'every 8 hours.' Use the wording on your prescription label.
How you take the medication. Common options: oral (swallowed), injected (such as insulin), inhaled (asthma inhaler), topical (applied to skin), or under the tongue (sublingual).
Include herbal supplements, vitamins, protein powders, and any other products you take regularly, even if they are sold as food. Some can interact with medications or affect test results.
List the medication name — for example, 'penicillin,' 'sulfa drugs,' or 'aspirin.' If you are unsure of the exact drug, describe it as best you can (for example, 'a red antibiotic capsule').
Describe what happens when you take this substance — for example: rash, hives, itching, swelling, difficulty breathing, anaphylaxis, nausea, or vomiting. Knowing the reaction type helps providers choose safe alternatives.
Select: mild (minor discomfort, no treatment needed), moderate (required treatment such as an antihistamine), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
Select yes if a provider formally tested you (such as a skin prick test or blood test). Select no if the allergy was identified only from a past reaction. Either answer is useful — providers treat reported reactions seriously regardless.
Common examples include shellfish, tree nuts, peanuts, latex, bee stings, and contrast dye used in imaging scans. Food allergies can affect which medications or IV fluids are safe for you.
Describe what happens — for example: hives, swelling of the lips or throat, stomach cramps, vomiting, or difficulty breathing. Be as specific as possible so the care team can plan ahead.
Select: mild (minor symptoms that resolved on their own), moderate (required medication or a clinic visit), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).