When you receive this formคุณสามารถขอใบสมัครนี้ได้ที่แผนกการเรียกเก็บเงินหรือบริการทางการเงินสำหรับผู้ป่วยของโรงพยาบาลที่ไม่แสวงหากำไรใดก็ได้ โรงพยาบาลอาจเสนอให้เชิงรุกเมื่อมีค่าใช้จ่ายจำนวนมาก คุณไม่จำเป็นต้องรอให้เสนอให้ — ขอได้ทุกเมื่อ
What to bring or have readyนำสลิปเงินเดือนล่าสุดหรือแบบแสดงรายการภาษีล่าสุดของคุณ และเอกสารใดๆ ที่แสดงขนาดครัวเรือน (เช่น บันทึกการยื่นภาษีที่ระบุผู้พึ่งพา) หากคุณตกงานหรือไม่มีรายได้ ให้ถามโรงพยาบาลว่าพวกเขายอมรับเอกสารทางเลือกใด
ข้อมูลผู้ป่วยและครัวเรือน / Patient and Household Information
English
ภาษาไทย
English — Help
ภาษาไทย — Help
Patient Name
ชื่อผู้ป่วย
Your legal name, matching the name on your hospital account or any insurance on file.
The total number of people currently living in your household, including yourself, a spouse, children, and any other dependents. The hospital uses this figure alongside income to determine eligibility.
Indicate whether you are currently employed full-time, part-time, self-employed, unemployed, retired, or unable to work. This helps the hospital understand your income sources.
The total income received by all members of your household in a typical month, from all sources including wages, benefits, and other income. The hospital uses this information to assess your eligibility — no specific dollar figure is set by this form.
Indicate whether you currently have health insurance. Common options include: insured (with insurance name), uninsured (no coverage), or underinsured (coverage does not adequately cover the services or costs).
If you are uninsured or underinsured, briefly explain why — for example, employer does not offer coverage, you are between jobs, coverage was unaffordable, or you recently lost coverage. This context helps the hospital's review.
Attach recent pay stubs (typically the last 1–3 months) for all employed members of your household. These verify the income information you reported above.
If available, attach a copy of your most recent federal or state tax return. This provides a comprehensive picture of annual household income and may be required if you are self-employed.
Some hospitals request recent bank statements to supplement income documentation. Check the hospital's specific requirements — this document is not required by all financial assistance programs.
Your signature certifies that the information provided in this application is true and complete to the best of your knowledge. Providing false information may disqualify you from assistance.