⚠ Esta é uma tradução de referência para ajudá-lo a entender um formulário típico. Não é um documento oficial. O formulário real do seu provedor pode ser diferente — sempre assine a versão do próprio provedor.
When you receive this formEm cada nova instalação ou clínica que você visita. Alguns provedores o renovam anualmente. Se você estiver assinando em nome de um menor ou de um adulto que não pode consentir, você assinará como representante autorizado.
What to bring or have readySua identidade emitida pelo governo. Se você estiver assinando em nome de um menor ou de um adulto incapaz, traga documentação de sua autoridade — como certidão de nascimento, ordem de tutela legal ou procuração duradoura para cuidados de saúde.
Paciente ou Representante Autorizado / Patient or Authorized Representative
English
Português
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Patient full name
Nome completo do paciente
The legal name of the person receiving care, as it appears on their ID or insurance card. If the patient is a child or cannot speak for themselves, you will complete the rest of this section as the authorized representative.
O nome legal da pessoa que recebe cuidados, como aparece em sua identidade ou cartão de seguro. Se o paciente for uma criança ou não puder falar por si mesmo, você completará o restante desta seção como representante autorizado.
Date of birth
Data de nascimento
The patient's date of birth, used to confirm identity and retrieve records. Write in MM/DD/YYYY format.
A data de nascimento do paciente, usada para confirmar a identidade e recuperar registros. Escreva no formato MM/DD/AAAA.
Authorized representative name (if signing for another person)
Nome do representante autorizado (se assinar por outra pessoa)
Complete this field only if you are signing on behalf of the patient. Leave blank if the patient is signing for themselves. This applies to parents signing for a child, legal guardians, or adults holding a valid healthcare power of attorney.
Preencha este campo apenas se estiver assinando em nome do paciente. Deixe em branco se o paciente estiver assinando por conta própria. Isso se aplica a pais que assinam por um filho, tutores legais ou adultos com procuração de saúde válida.
Relationship to patient
Relação com o paciente
For example: parent, legal guardian, spouse, adult child, or power of attorney holder. If you have a legal document establishing your role, note the document type here.
Por exemplo: pai/mãe, tutor legal, cônjuge, filho adulto ou detentor de procuração. Se você tiver um documento legal que estabelece seu papel, anote o tipo de documento aqui.
Declaração de Consentimento / Consent Statement
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Português
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Acknowledgment of consent statement
Reconhecimento da declaração de consentimento
By initialing or checking this box you confirm that you have read, or had read to you, the consent statement. The statement typically says you allow the provider to conduct standard physical exams, draw blood for routine lab tests, take X-rays, and administer basic treatments necessary for your care. It does NOT authorize surgery, invasive procedures, or experimental treatments — those require a separate informed consent discussion and signature.
Ao rubricar ou marcar esta caixa, você confirma que leu ou que alguém leu para você a declaração de consentimento. A declaração geralmente diz que você permite que o provedor realize exames físicos padrão, colete sangue para exames laboratoriais de rotina, faça radiografias e administre tratamentos básicos necessários para o seu cuidado. NÃO autoriza cirurgia, procedimentos invasivos ou tratamentos experimentais — esses requerem uma discussão separada de consentimento informado e assinatura.
Patient or representative signature
Assinatura do paciente ou representante
Sign in the space provided. If you cannot sign (for example, due to a physical limitation), ask a staff member about alternatives — some facilities allow a mark or a verbal consent noted by a witness.
Assine no espaço fornecido. Se você não puder assinar (por exemplo, devido a uma limitação física), pergunte a um funcionário sobre alternativas — algumas instalações permitem uma marca ou um consentimento verbal registrado por uma testemunha.
Date signed
Data de assinatura
The date you sign the form. This confirms the consent was given before treatment began. Write in MM/DD/YYYY format.
A data em que você assina o formulário. Isso confirma que o consentimento foi dado antes do início do tratamento. Escreva no formato MM/DD/AAAA.
Witness signature
Assinatura da testemunha
A staff member or other authorized person may sign as witness to confirm that the consent was given voluntarily and that the signer appeared to understand the document. Not all facilities require a witness signature for routine consent forms.
Um membro da equipe ou outra pessoa autorizada pode assinar como testemunha para confirmar que o consentimento foi dado voluntariamente e que o signatário pareceu entender o documento. Nem todas as instalações exigem uma assinatura de testemunha para formulários de consentimento de rotina.
Autorização de Tratamento de Emergência / Emergency Treatment Authorization
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Português
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Authorization for emergency care if unable to consent
Autorização para cuidados de emergência se incapaz de consentir
This clause typically states that if you become unable to consent during a visit — for example, due to loss of consciousness — the provider is authorized to take whatever life-saving actions are immediately necessary. This clause does not override a valid advance directive or Do Not Resuscitate (DNR) order.
Esta cláusula geralmente afirma que se você se tornar incapaz de consentir durante uma visita — por exemplo, devido à perda de consciência — o provedor está autorizado a tomar as ações de salvamento de vida imediatamente necessárias. Esta cláusula não anula uma diretiva antecipada válida ou uma ordem de Não Ressuscitar (DNR).
Advance directive or living will on file
Diretiva antecipada ou testamento vital arquivado
Select yes if you have a signed advance directive, living will, or POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) and provide a copy to the facility. These documents communicate your wishes about care if you cannot speak for yourself, and the care team is legally obligated to honor them.
Selecione sim se você tiver uma diretiva antecipada assinada, testamento vital ou POLST (Ordens Médicas para Tratamento de Sustentação da Vida) e forneça uma cópia à instalação. Esses documentos comunicam seus desejos sobre o cuidado se você não puder falar por si mesmo, e a equipe de cuidados é legalmente obrigada a honrá-los.
Referência ao Acordo Financeiro / Financial Agreement Reference
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Acknowledgment of financial responsibility
Reconhecimento de responsabilidade financeira
Many general consent forms include a brief statement that you acknowledge responsibility for charges not covered by your insurance. This is not a detailed financial agreement — a separate billing form handles that. If you have questions about costs before treatment, ask the front desk or billing department before signing.
Muitos formulários de consentimento geral incluem uma breve declaração de que você reconhece a responsabilidade pelos encargos não cobertos pelo seu seguro. Isso não é um acordo financeiro detalhado — um formulário de cobrança separado trata disso. Se tiver dúvidas sobre custos antes do tratamento, pergunte à recepção ou ao departamento de faturamento antes de assinar.
Confirmation that insurance information has been or will be provided
Confirmação de que as informações do seguro foram ou serão fornecidas
This statement confirms that you will share your insurance card and member ID with the provider so they can bill your plan directly. If you do not have insurance, you may note this here and ask about self-pay rates or financial assistance programs before your appointment.
Esta declaração confirma que você compartilhará seu cartão de seguro e ID de membro com o provedor para que eles possam faturar seu plano diretamente. Se você não tiver seguro, pode anotar isso aqui e perguntar sobre taxas de pagamento particular ou programas de assistência financeira antes de sua consulta.