US Medical Forms · Tiếng Việt
Mẫu Tiếp Nhận Nhi Khoa
⚠ Đây là bản dịch tham khảo để giúp bạn hiểu một mẫu đơn thông thường. Đây không phải là tài liệu chính thức. Mẫu đơn thực tế của nhà cung cấp của bạn có thể khác — hãy luôn ký vào phiên bản của nhà cung cấp.
Thông Tin Trẻ Em / Child Information
| English | Tiếng Việt | English — Help | Tiếng Việt — Help |
|---|---|---|---|
| Child's Full Legal Name | Họ và Tên Pháp Lý Đầy Đủ của Trẻ | Enter the name exactly as it appears on the birth certificate or legal ID. This must match your insurance records. | Nhập tên đúng như trên giấy khai sinh hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ. Phải khớp với hồ sơ bảo hiểm của bạn. |
| Date of Birth | Ngày Sinh | Enter in month/day/year format (MM/DD/YYYY). The date of birth is used to verify insurance eligibility and to select age-appropriate screenings. | Nhập theo định dạng tháng/ngày/năm (MM/DD/YYYY). Ngày sinh được dùng để xác minh đủ điều kiện bảo hiểm và chọn các xét nghiệm phù hợp với độ tuổi. |
| Sex Assigned at Birth | Giới Tính Khi Sinh | Used for clinical screening guidelines and insurance records. Options typically include Male, Female, and Other/Unknown. This field reflects biological sex for medical purposes. | Dùng cho các hướng dẫn sàng lọc lâm sàng và hồ sơ bảo hiểm. Các lựa chọn thường bao gồm Nam, Nữ và Khác/Không rõ. Trường này phản ánh giới tính sinh học cho mục đích y tế. |
| Home Address | Địa Chỉ Nhà | Include street address, city, state, and ZIP code. This is used for billing, appointment reminders, and determining in-network care options in your area. | Bao gồm địa chỉ đường phố, thành phố, tiểu bang và mã ZIP. Dùng để thanh toán, nhắc nhở lịch hẹn và xác định các lựa chọn chăm sóc trong mạng lưới tại khu vực của bạn. |
| Preferred Language | Ngôn Ngữ Ưa Thích | The language in which you and your child are most comfortable receiving care and information. Federal law requires providers to offer qualified medical interpreters at no cost when needed — see our guide on interpreter rights for details. | Ngôn ngữ mà bạn và con bạn cảm thấy thoải mái nhất khi nhận chăm sóc và thông tin. Luật liên bang yêu cầu nhà cung cấp phải cung cấp phiên dịch y tế có chuyên môn miễn phí khi cần — xem hướng dẫn về quyền phiên dịch của chúng tôi để biết chi tiết. |
Thông Tin Phụ Huynh / Người Giám Hộ / Parent / Guardian Information
| English | Tiếng Việt | English — Help | Tiếng Việt — Help |
|---|---|---|---|
| Primary Guardian Name, Relationship, Phone, and Email | Họ Tên, Mối Quan Hệ, Điện Thoại và Email của Người Giám Hộ Chính | The adult legally responsible for the child's healthcare decisions. Relationship options usually include Mother, Father, Stepparent, Grandparent, Foster Parent, Legal Guardian, or Other. Phone and email are used for appointment reminders, test results, and urgent clinical communications. Many practices offer a secure patient portal — ask about enrollment at your first visit. | Người lớn có trách nhiệm pháp lý về các quyết định chăm sóc sức khỏe của trẻ. Các lựa chọn mối quan hệ thường bao gồm Mẹ, Cha, Cha dượng/Mẹ kế, Ông bà, Cha mẹ nuôi, Người giám hộ hợp pháp hoặc Khác. Điện thoại và email dùng để nhắc lịch hẹn, thông báo kết quả xét nghiệm và thông tin liên lạc lâm sàng khẩn cấp. Nhiều phòng khám cung cấp cổng bệnh nhân an toàn — hỏi về đăng ký tại lần khám đầu tiên. |
| Secondary Guardian (if applicable) | Người Giám Hộ Thứ Hai (nếu có) | Name, relationship, and phone for a second parent or guardian who may accompany the child or be contacted in an emergency. Leave blank if there is only one guardian. | Họ tên, mối quan hệ và điện thoại của người giám hộ hoặc phụ huynh thứ hai có thể đi cùng trẻ hoặc được liên hệ trong trường hợp khẩn cấp. Để trống nếu chỉ có một người giám hộ. |
| Custody or Legal Guardianship Notes | Ghi Chú về Quyền Nuôi Con hoặc Giám Hộ Hợp Pháp | Use this field to note any custody arrangements, court orders, or restrictions that affect who may authorize treatment or pick up the child. The practice may request a copy of any court order on file. | Dùng trường này để ghi lại các thỏa thuận nuôi con, lệnh tòa án hoặc hạn chế ảnh hưởng đến việc ai có thể cho phép điều trị hoặc đón trẻ. Phòng khám có thể yêu cầu bản sao của lệnh tòa án để lưu hồ sơ. |
Thông Tin Bảo Hiểm / Insurance Information
| English | Tiếng Việt | English — Help | Tiếng Việt — Help |
|---|---|---|---|
| Insurance Carrier Name | Tên Công Ty Bảo Hiểm | The name of the insurance company as printed on the front of your insurance card (for example: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). If your child has no insurance, ask the front desk about eligibility for Medicaid or CHIP, or about sliding-fee options at community health centers. | Tên công ty bảo hiểm in trên mặt trước thẻ bảo hiểm của bạn (ví dụ: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). Nếu con bạn không có bảo hiểm, hỏi lễ tân về điều kiện Medicaid hoặc CHIP, hoặc các tùy chọn phí theo thu nhập tại trung tâm y tế cộng đồng. |
| Member ID and Group Number | Mã Thành Viên và Số Nhóm | Both numbers appear on your insurance card. The Member ID identifies the insured person; the Group Number identifies the employer or plan sponsor. Enter both exactly as shown — a mismatch will delay claims. | Cả hai số đều có trên thẻ bảo hiểm của bạn. Mã thành viên xác định người được bảo hiểm; số nhóm xác định người sử dụng lao động hoặc nhà tài trợ kế hoạch. Nhập cả hai chính xác như hiển thị — sự không khớp sẽ làm chậm trễ các yêu cầu bồi thường. |
| Insurance Policyholder Name | Tên Chủ Hợp Đồng Bảo Hiểm | The person in whose name the policy is held — often a parent or employer. If the child is the policyholder (for example, through CHIP or Medicaid), enter the child's name. Include their date of birth and relationship to the child. | Người đứng tên hợp đồng bảo hiểm — thường là phụ huynh hoặc người sử dụng lao động. Nếu trẻ là chủ hợp đồng (ví dụ qua CHIP hoặc Medicaid), nhập tên trẻ. Bao gồm ngày sinh và mối quan hệ với trẻ. |
Lịch Sử Bệnh Án / Medical History
| English | Tiếng Việt | English — Help | Tiếng Việt — Help |
|---|---|---|---|
| Known Medical Conditions | Các Bệnh Lý Đã Biết | List any diagnoses the child has received, such as asthma, diabetes, ADHD, or heart conditions. If none, write 'None known.' This information helps the provider coordinate care and avoid conflicting treatments. | Liệt kê các chẩn đoán mà trẻ đã nhận được, chẳng hạn như hen suyễn, tiểu đường, ADHD hoặc bệnh tim. Nếu không có, viết 'Không có bệnh đã biết.' Thông tin này giúp nhà cung cấp phối hợp chăm sóc và tránh các phương pháp điều trị mâu thuẫn. |
| Past Surgeries or Hospitalizations | Phẫu Thuật hoặc Nhập Viện Trước Đây | List any operations or overnight hospital stays, including the approximate year and the reason. For example: 'Appendectomy, 2022' or 'Pneumonia hospitalization, 2021.' Leave blank if none. | Liệt kê bất kỳ ca phẫu thuật hoặc nằm viện qua đêm nào, bao gồm năm xấp xỉ và lý do. Ví dụ: 'Cắt ruột thừa, 2022' hoặc 'Nằm viện vì viêm phổi, 2021.' Để trống nếu không có. |
| Current Medications | Thuốc Đang Dùng | List all prescription medicines, over-the-counter drugs, vitamins, and supplements the child takes regularly. Include the drug name and dose if known (for example: 'Fluticasone 44 mcg inhaler, twice daily'). Leave blank if none. | Liệt kê tất cả thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, vitamin và thực phẩm bổ sung mà trẻ dùng thường xuyên. Bao gồm tên thuốc và liều lượng nếu biết (ví dụ: 'Fluticasone 44 mcg dạng hít, hai lần mỗi ngày'). Để trống nếu không có. |
| Allergies (medications, food, environmental) | Dị Ứng (thuốc, thực phẩm, môi trường) | List each allergen and the reaction the child had (for example: 'Penicillin — hives; Peanuts — anaphylaxis; Tree pollen — seasonal rhinitis'). Distinguishing a true allergy from a sensitivity or side effect helps the provider make safer prescribing decisions. | Liệt kê từng chất gây dị ứng và phản ứng của trẻ (ví dụ: 'Penicillin — mề đay; Đậu phộng — sốc phản vệ; Phấn hoa cây — viêm mũi theo mùa'). Phân biệt dị ứng thực sự với nhạy cảm hoặc tác dụng phụ giúp nhà cung cấp đưa ra quyết định kê đơn an toàn hơn. |
| School or Daycare Name, Grade / Age Group | Tên Trường hoặc Nhà Trẻ, Lớp / Nhóm Tuổi | The school or daycare setting affects which vaccines or health screenings may be required for enrollment, and may also be relevant if the child has an individualized education plan (IEP) or needs accommodations. | Môi trường học đường hoặc nhà trẻ ảnh hưởng đến việc tiêm chủng hoặc khám sức khỏe nào có thể cần thiết để đăng ký, và cũng có thể liên quan nếu trẻ có kế hoạch giáo dục cá nhân (IEP) hoặc cần điều chỉnh. |
| Previous Primary Care Provider (if transferring) | Bác Sĩ Chăm Sóc Chính Trước Đây (nếu chuyển viện) | If the child previously had a pediatrician or family doctor, the new practice may request records. Providing the prior provider's name and practice helps coordinate the transfer. HIPAA gives you the right to request and receive a copy of your child's records from any prior provider. | Nếu trẻ trước đây có bác sĩ nhi khoa hoặc bác sĩ gia đình, phòng khám mới có thể yêu cầu hồ sơ. Cung cấp tên và phòng khám của nhà cung cấp trước giúp phối hợp chuyển tiếp. HIPAA cho bạn quyền yêu cầu và nhận bản sao hồ sơ của con từ bất kỳ nhà cung cấp nào trước đây. |
| Permission to Share Health Information with School or Daycare | Cho Phép Chia Sẻ Thông Tin Sức Khỏe với Trường hoặc Nhà Trẻ | A yes/no consent field. When yes, the practice may share relevant health information (such as allergy action plans or medication instructions) directly with school nurses or daycare staff. You can revoke this consent at any time in writing. | Trường đồng ý có/không. Khi chọn có, phòng khám có thể chia sẻ thông tin sức khỏe liên quan (như kế hoạch xử lý dị ứng hoặc hướng dẫn dùng thuốc) trực tiếp với y tá trường hoặc nhân viên nhà trẻ. Bạn có thể thu hồi sự đồng ý này bằng văn bản bất cứ lúc nào. |
Lịch Sử Tiêm Chủng / Immunization History
| English | Tiếng Việt | English — Help | Tiếng Việt — Help |
|---|---|---|---|
| Immunization Records Provided | Đã Cung Cấp Hồ Sơ Tiêm Chủng | Check 'Records attached' if you are submitting a copy of the child's immunization records with this form. Records may include the yellow WIC immunization card, a printout from a previous provider's patient portal, or school immunization records. Your provider will review these against the current CDC-recommended immunization schedule. The CDC publishes the recommended immunization schedule at cdc.gov — your provider will compare your child's records against this schedule. | Đánh dấu 'Đã đính kèm hồ sơ' nếu bạn đang nộp bản sao hồ sơ tiêm chủng của trẻ cùng với mẫu này. Hồ sơ có thể bao gồm thẻ tiêm chủng vàng của WIC, bản in từ cổng bệnh nhân của nhà cung cấp trước, hoặc hồ sơ tiêm chủng của trường. Nhà cung cấp của bạn sẽ xem xét những hồ sơ này theo lịch tiêm chủng được CDC khuyến nghị hiện tại. CDC công bố lịch tiêm chủng được khuyến nghị tại cdc.gov — nhà cung cấp của bạn sẽ so sánh hồ sơ của con bạn với lịch này. |
| Up to Date per CDC Schedule (Yes / No / Unsure) | Cập Nhật Theo Lịch CDC (Có / Không / Không chắc) | A simple checkbox or radio selection. If unsure, select 'Unsure' — your provider will review the attached records and advise on any gaps. Missing doses can often be caught up; your provider will discuss the right schedule for your child's age and health history. | Lựa chọn đơn giản bằng checkbox hoặc nút radio. Nếu không chắc, chọn 'Không chắc' — nhà cung cấp của bạn sẽ xem xét hồ sơ đính kèm và tư vấn về bất kỳ khoảng trống nào. Các liều còn thiếu thường có thể bổ sung; nhà cung cấp sẽ thảo luận về lịch trình phù hợp cho độ tuổi và lịch sử sức khỏe của con bạn. |
Sources
Last reviewed: September 2026