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의료 기록 양식

⚠ 이 문서는 일반적인 양식을 이해하는 데 도움이 되는 참조 번역입니다. 공식 문서가 아닙니다. 실제 의료 제공자의 양식은 다를 수 있으므로, 반드시 제공자의 자체 양식에 서명하십시오.

When you receive this form 새 환자 예약 시, 또는 새 의료 제공자와 진료 관계를 맺을 때 제공됩니다. 많은 클리닉에서 방문 전에 우편이나 이메일로 발송하여 집에서 여유 있게 작성할 수 있도록 합니다.

What to bring or have ready 알려진 진단 및 수술 목록과 대략적인 날짜, 가족 병력(알고 있는 경우), 그리고 보유하고 있는 이전 의료 기록.

개인 정보 및 주요 증상 / Personal Information and Chief Complaint

English	한국어	English — Help	한국어 — Help
Full name	성명	Your legal name as it appears on your ID or insurance card.	신분증 또는 보험 카드에 표시된 법적 이름.
Date of birth	생년월일	Used to verify your identity and match your records. Write in MM/DD/YYYY format if not pre-filled.	신원 확인 및 기록 대조에 사용됩니다. 미리 입력되지 않은 경우 MM/DD/YYYY 형식으로 작성하세요.
Reason for today's visit (chief complaint)	오늘 방문 이유 (주요 증상)	Describe the main symptom or concern in your own words — for example, 'knee pain for 2 weeks' or 'annual physical.' Keep it brief; the provider will ask follow-up questions.	'2주간 무릎 통증' 또는 '연간 신체검사'와 같이 자신의 말로 주요 증상이나 걱정을 설명하세요. 간결하게 작성하면 됩니다. 의료 제공자가 추가 질문을 할 것입니다.

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Known diagnoses (check all that apply)	알려진 진단 (해당하는 모든 항목 선택)	Common options include diabetes, hypertension (high blood pressure), asthma, heart disease, cancer, thyroid disease, depression or anxiety, and arthritis. Check any you have been formally diagnosed with by a provider.	일반적인 옵션으로는 당뇨병, 고혈압, 천식, 심장 질환, 암, 갑상선 질환, 우울증 또는 불안, 관절염이 있습니다. 의료 제공자로부터 공식적으로 진단받은 모든 항목을 선택하세요.
Current medications	현재 복용 중인 약물	List each prescription and over-the-counter medication you take regularly. Include the name and dose if known. A separate Medication and Allergy List form often captures this in more detail.	정기적으로 복용하는 모든 처방 및 일반의약품을 나열하세요. 알고 있다면 이름과 용량을 포함하세요. 별도의 약물 및 알레르기 목록 양식이 이를 더 자세히 기록하는 경우가 많습니다.
Ongoing symptoms or concerns	지속적인 증상 또는 우려 사항	Note any symptoms that have persisted for weeks or months, even if you are not sure of the cause. This helps the provider decide which areas to examine or test.	원인을 모르더라도 몇 주 또는 몇 달간 지속된 증상을 기록하세요. 이것은 의료 제공자가 어떤 부분을 검사할지 결정하는 데 도움이 됩니다.

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Past surgeries	과거 수술 이력	List each surgery with the approximate year — for example, 'appendectomy, 2015.' If you have had no surgeries, write 'none.'	각 수술과 대략적인 연도를 기재하세요 — 예: '충수절제술, 2015년.' 수술을 받은 적이 없다면 '없음'이라고 쓰세요.
Previous hospitalizations	이전 입원 이력	Include overnight hospital stays for any reason — illness, injury, or mental health — with the approximate year. Routine outpatient visits do not need to be listed here.	질병, 부상, 정신 건강 등 어떤 이유로든 병원에서 하룻밤을 보낸 경우를 대략적인 연도와 함께 포함하세요. 일상적인 외래 방문은 여기에 기재할 필요가 없습니다.
Significant illnesses or injuries	중요한 질환 또는 부상	Include serious illnesses such as a heart attack, stroke, or major infection that required extended care, even if they did not result in surgery or hospitalization.	수술이나 입원으로 이어지지 않더라도, 심장 마비, 뇌졸중 또는 장기 치료가 필요한 주요 감염 같은 심각한 질환을 포함하세요.

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Family history of heart disease, stroke, or cancer	심장 질환, 뇌졸중 또는 암의 가족력	Note which relatives were affected — for example, 'mother, breast cancer' or 'father, heart attack at age 50.' Focus on parents, siblings, and grandparents. If you do not know, write 'unknown.'	어떤 친척이 영향을 받았는지 기재하세요 — 예: '어머니, 유방암' 또는 '아버지, 50세에 심장마비.' 부모, 형제자매, 조부모에 집중하세요. 모르는 경우 '알 수 없음'이라고 쓰세요.
Family history of diabetes or inherited conditions	당뇨병 또는 유전적 질환의 가족력	List conditions common in your family, such as type 2 diabetes, high cholesterol, kidney disease, or genetic disorders. Note which relative had the condition.	2형 당뇨병, 고콜레스테롤, 신장 질환, 또는 유전 질환과 같이 가족력이 있는 질환을 나열하세요. 어떤 친척이 그 질환을 가지고 있었는지 기재하세요.

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Smoking status	흡연 여부	Select: never smoked, former smoker (quit date if known), or current smoker (packs per day or type — cigarettes, e-cigarettes, cigars). Smoking affects many health conditions and medications.	선택: 비흡연, 이전 흡연자(알고 있으면 금연 날짜), 또는 현재 흡연자(하루 몇 갑, 또는 종류 — 담배, 전자담배, 시가). 흡연은 많은 건강 상태와 약물에 영향을 미칩니다.
Alcohol use	음주 여부	Indicate: none, occasional (a few drinks per month), moderate (up to one drink per day), or heavy (more than one drink per day). Alcohol interacts with many medications and affects health screenings.	표시: 음주 없음, 가끔(한 달에 몇 잔), 적당히(하루에 최대 한 잔), 또는 과음(하루에 한 잔 이상). 알코올은 많은 약물과 상호작용하고 건강 검진에 영향을 미칩니다.
Exercise habits	운동 습관	Select: sedentary (little to no regular exercise), light (1–2 days per week), moderate (3–4 days per week), or vigorous (5 or more days per week). Note the type of activity if you wish.	선택: 앉아서 생활하는 편(규칙적 운동 거의 없음), 가벼운 운동(주당 1-2일), 중간 정도(주당 3-4일), 또는 격렬한 운동(주당 5일 이상). 원하시면 활동 유형을 기재하세요.

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Last reviewed: September 2026