⚠ Đây là bản dịch tham khảo để giúp bạn hiểu một mẫu đơn thông thường. Đây không phải là tài liệu chính thức. Mẫu đơn thực tế của nhà cung cấp của bạn có thể khác — hãy luôn ký vào phiên bản của nhà cung cấp.
When you receive this formBạn có thể yêu cầu đơn này tại bộ phận thanh toán hoặc dịch vụ tài chính bệnh nhân của bất kỳ bệnh viện phi lợi nhuận nào. Bệnh viện cũng có thể chủ động đề xuất khi phát sinh hóa đơn lớn. Bạn không cần phải chờ được đề xuất — hãy yêu cầu bất cứ lúc nào.
What to bring or have readyMang theo phiếu lương gần đây hoặc tờ khai thuế gần nhất của bạn, và bất kỳ tài liệu nào thể hiện quy mô hộ gia đình (chẳng hạn như hồ sơ khai thuế có liệt kê người phụ thuộc). Nếu bạn thất nghiệp hoặc không có thu nhập, hãy hỏi bệnh viện về các tài liệu thay thế mà họ chấp nhận.
Thông tin Bệnh nhân và Hộ gia đình / Patient and Household Information
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Patient Name
Tên Bệnh nhân
Your legal name, matching the name on your hospital account or any insurance on file.
Tên pháp lý của bạn, khớp với tên trên tài khoản bệnh viện hoặc bất kỳ bảo hiểm nào đang có.
Date of Birth
Ngày Sinh
Used to identify your hospital account and verify the application matches the patient on file.
Dùng để xác định tài khoản bệnh viện của bạn và xác minh rằng đơn xin khớp với bệnh nhân trong hồ sơ.
Mailing Address
Địa chỉ Thư tín
The address where the hospital will mail any determination letters or follow-up communications about your application.
Địa chỉ mà bệnh viện sẽ gửi thư thông báo quyết định hoặc các thư liên lạc tiếp theo về đơn của bạn.
Household Size
Quy mô Hộ gia đình
The total number of people currently living in your household, including yourself, a spouse, children, and any other dependents. The hospital uses this figure alongside income to determine eligibility.
Tổng số người hiện đang sống trong hộ gia đình của bạn, bao gồm chính bạn, vợ/chồng, con cái và bất kỳ người phụ thuộc nào khác. Bệnh viện sử dụng con số này cùng với thu nhập để xác định tư cách hợp lệ.
Thu nhập và Việc làm / Income and Employment
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Employment Status
Tình trạng Việc làm
Indicate whether you are currently employed full-time, part-time, self-employed, unemployed, retired, or unable to work. This helps the hospital understand your income sources.
Cho biết bạn hiện đang làm việc toàn thời gian, bán thời gian, tự kinh doanh, thất nghiệp, đã nghỉ hưu hay không thể làm việc. Điều này giúp bệnh viện hiểu các nguồn thu nhập của bạn.
Household Monthly Income (all sources combined)
Thu nhập Hàng tháng của Hộ gia đình (tất cả các nguồn cộng lại)
The total income received by all members of your household in a typical month, from all sources including wages, benefits, and other income. The hospital uses this information to assess your eligibility — no specific dollar figure is set by this form.
Tổng thu nhập mà tất cả thành viên hộ gia đình của bạn nhận được trong một tháng điển hình, từ tất cả các nguồn bao gồm tiền lương, trợ cấp và thu nhập khác. Bệnh viện sử dụng thông tin này để đánh giá tư cách hợp lệ của bạn — biểu mẫu này không đặt ra con số tiền cụ thể nào.
Other Income Sources
Các Nguồn Thu nhập Khác
List any income sources beyond regular wages, such as Social Security, disability benefits, unemployment, child support, alimony, or rental income.
Liệt kê bất kỳ nguồn thu nhập nào ngoài tiền lương thông thường, chẳng hạn như An sinh Xã hội, trợ cấp khuyết tật, trợ cấp thất nghiệp, tiền cấp dưỡng con cái, tiền cấp dưỡng vợ/chồng hoặc thu nhập từ cho thuê.
Tình trạng Bảo hiểm / Insurance Status
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Current Insurance Status
Tình trạng Bảo hiểm Hiện tại
Indicate whether you currently have health insurance. Common options include: insured (with insurance name), uninsured (no coverage), or underinsured (coverage does not adequately cover the services or costs).
Cho biết bạn hiện có bảo hiểm sức khỏe không. Các lựa chọn thông thường bao gồm: có bảo hiểm (kèm tên bảo hiểm), không có bảo hiểm (không có bảo hiểm), hoặc bảo hiểm không đủ (bảo hiểm không đủ để trang trải các dịch vụ hoặc chi phí).
Reason for Uninsurance or Underinsurance
Lý do Không có hoặc Bảo hiểm Không đủ
If you are uninsured or underinsured, briefly explain why — for example, employer does not offer coverage, you are between jobs, coverage was unaffordable, or you recently lost coverage. This context helps the hospital's review.
Nếu bạn không có bảo hiểm hoặc bảo hiểm không đủ, hãy giải thích ngắn gọn lý do tại sao — ví dụ: nhà tuyển dụng không cung cấp bảo hiểm, bạn đang trong thời gian chuyển việc, bảo hiểm không thể chi trả, hoặc bạn vừa mất bảo hiểm. Bối cảnh này giúp bệnh viện xem xét.
Tài liệu Hỗ trợ Yêu cầu / Supporting Documents Required
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Recent Pay Stubs or Wage Statements
Phiếu Lương hoặc Bảng Lương Gần đây
Attach recent pay stubs (typically the last 1–3 months) for all employed members of your household. These verify the income information you reported above.
Đính kèm phiếu lương gần đây (thường là 1–3 tháng gần nhất) cho tất cả thành viên có việc làm trong hộ gia đình của bạn. Chúng xác minh thông tin thu nhập bạn đã báo cáo ở trên.
Most Recent Tax Return
Tờ khai Thuế Gần nhất
If available, attach a copy of your most recent federal or state tax return. This provides a comprehensive picture of annual household income and may be required if you are self-employed.
Nếu có, hãy đính kèm bản sao tờ khai thuế liên bang hoặc tiểu bang gần nhất của bạn. Điều này cung cấp bức tranh toàn diện về thu nhập hàng năm của hộ gia đình và có thể được yêu cầu nếu bạn tự kinh doanh.
Bank Statements (last 2–3 months)
Sao kê Ngân hàng (2–3 tháng gần nhất)
Some hospitals request recent bank statements to supplement income documentation. Check the hospital's specific requirements — this document is not required by all financial assistance programs.
Một số bệnh viện yêu cầu sao kê ngân hàng gần đây để bổ sung tài liệu thu nhập. Kiểm tra các yêu cầu cụ thể của bệnh viện — tài liệu này không bắt buộc đối với tất cả các chương trình hỗ trợ tài chính.
Chữ ký và Xác nhận / Signature and Certification
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Patient / Authorized Representative Signature
Chữ ký Bệnh nhân / Người đại diện được ủy quyền
Your signature certifies that the information provided in this application is true and complete to the best of your knowledge. Providing false information may disqualify you from assistance.
Chữ ký của bạn xác nhận rằng thông tin được cung cấp trong đơn này là đúng và đầy đủ theo hiểu biết tốt nhất của bạn. Cung cấp thông tin sai có thể khiến bạn mất tư cách nhận hỗ trợ.
Date Signed
Ngày Ký
The date on which you are signing and submitting this application.