⚠ 이 문서는 일반적인 양식을 이해하는 데 도움이 되는 참조 번역입니다. 공식 문서가 아닙니다. 실제 의료 제공자의 양식은 다를 수 있으므로, 반드시 제공자의 자체 양식에 서명하십시오.
When you receive this form모든 새 환자 예약 시 제공됩니다. 일부 의료 제공자는 방문 전에 발송하여 집에서 세부 사항을 확인할 수 있도록 합니다. 약물이 변경될 때 후속 방문 시 업데이트를 요청받을 수도 있습니다.
What to bring or have ready약병 또는 각 라벨 사진; 가능하면 약국에서 받은 약물 목록 출력본; 복용한 약물과 발생한 증상을 포함하여 과거 알레르기 반응에 대한 메모.
현재 복용 중인 약물 / Current Medications
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Medication name
약물 이름
Write the brand name and/or generic name — for example, 'Lipitor (atorvastatin).' Include both prescription and over-the-counter medications you take on a regular basis.
브랜드 이름 및/또는 일반 이름을 기재하세요 — 예: '리피토르(아토르바스타틴).' 정기적으로 복용하는 처방약과 일반의약품 모두 포함하세요.
Dose
복용량
The amount in each tablet, capsule, or dose — for example, '10 mg' or '500 mg.' Check the pill bottle label if you are not sure.
각 정제, 캡슐 또는 복용량의 양 — 예: '10 mg' 또는 '500 mg.' 확실하지 않으면 약병 라벨을 확인하세요.
Frequency (how often)
빈도 (얼마나 자주)
How often you take the medication — for example, 'once daily,' 'twice daily,' 'as needed,' or 'every 8 hours.' Use the wording on your prescription label.
약을 복용하는 빈도 — 예: '하루에 한 번,' '하루에 두 번,' '필요할 때,' 또는 '8시간마다.' 처방전 라벨의 표현을 사용하세요.
Route (how it is taken)
투여 경로 (복용 방법)
How you take the medication. Common options: oral (swallowed), injected (such as insulin), inhaled (asthma inhaler), topical (applied to skin), or under the tongue (sublingual).
약을 복용하는 방법. 일반적인 옵션: 경구 (삼키기), 주사 (예: 인슐린), 흡입 (천식 흡입기), 국소 (피부에 바르기), 또는 혀 아래 (설하).
Prescribing provider
처방 의료 제공자
The name of the doctor or provider who prescribed this medication. If it is an over-the-counter product you chose yourself, write 'self' or 'OTC.'
이 약물을 처방한 의사 또는 의료 제공자의 이름. 스스로 선택한 일반의약품인 경우 '자가' 또는 'OTC'라고 쓰세요.
비타민 및 보충제 / Vitamins and Supplements
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Supplement or vitamin name
보충제 또는 비타민 이름
Include herbal supplements, vitamins, protein powders, and any other products you take regularly, even if they are sold as food. Some can interact with medications or affect test results.
식품으로 판매되는 경우에도 정기적으로 복용하는 허브 보충제, 비타민, 단백질 파우더 및 기타 모든 제품을 포함하세요. 일부는 약물과 상호작용하거나 검사 결과에 영향을 미칠 수 있습니다.
Dose or amount taken
복용량 또는 복용 양
The amount per serving or per capsule — for example, '1000 mg vitamin C' or '1 scoop protein powder (30 g).' Check the product label.
1회 제공량 또는 캡슐당 양 — 예: '비타민 C 1000 mg' 또는 '단백질 파우더 1 스쿱(30 g).' 제품 라벨을 확인하세요.
How often taken
복용 빈도
For example: 'daily,' 'once a week,' or 'with meals.' Providers need this to spot potential interactions with your other medications.
예: '매일,' '주 1회,' 또는 '식사와 함께.' 의료 제공자는 다른 약물과의 잠재적 상호작용을 파악하기 위해 이 정보가 필요합니다.
약물 알레르기 / Drug Allergies
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Substance you are allergic to
알레르기 유발 물질
List the medication name — for example, 'penicillin,' 'sulfa drugs,' or 'aspirin.' If you are unsure of the exact drug, describe it as best you can (for example, 'a red antibiotic capsule').
약물 이름을 나열하세요 — 예: '페니실린,' '설파제,' 또는 '아스피린.' 정확한 약물을 모르면 최대한 설명하세요 (예: '빨간 항생제 캡슐').
Reaction type
반응 유형
Describe what happens when you take this substance — for example: rash, hives, itching, swelling, difficulty breathing, anaphylaxis, nausea, or vomiting. Knowing the reaction type helps providers choose safe alternatives.
이 물질을 복용할 때 어떤 일이 일어나는지 설명하세요 — 예: 발진, 두드러기, 가려움, 부기, 호흡 곤란, 아나필락시스, 메스꺼움, 또는 구토. 반응 유형을 알면 의료 제공자가 안전한 대안을 선택하는 데 도움이 됩니다.
Severity
심각도
Select: mild (minor discomfort, no treatment needed), moderate (required treatment such as an antihistamine), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
선택: 경미 (약간의 불편함, 치료 불필요), 중등도 (항히스타민제 등 치료 필요), 또는 중증 (응급 처치 필요 또는 아나필락시스 발생).
Confirmed by allergy test
알레르기 검사로 확인 여부
Select yes if a provider formally tested you (such as a skin prick test or blood test). Select no if the allergy was identified only from a past reaction. Either answer is useful — providers treat reported reactions seriously regardless.
의료 제공자가 공식적으로 검사한 경우(예: 피부 단자 검사 또는 혈액 검사) 예를 선택하세요. 과거 반응에서만 알레르기가 확인된 경우 아니오를 선택하세요. 두 답 모두 유용합니다 — 의료 제공자는 보고된 반응을 어느 경우에든 진지하게 다룹니다.
식품 및 기타 알레르기 / Food and Other Allergies
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Food or other substance
식품 또는 기타 물질
Common examples include shellfish, tree nuts, peanuts, latex, bee stings, and contrast dye used in imaging scans. Food allergies can affect which medications or IV fluids are safe for you.
일반적인 예로는 갑각류, 견과류, 땅콩, 라텍스, 벌침, 영상 검사에 사용되는 조영제가 있습니다. 식품 알레르기는 어떤 약물이나 수액이 안전한지에 영향을 줄 수 있습니다.
Reaction that occurs
발생하는 반응
Describe what happens — for example: hives, swelling of the lips or throat, stomach cramps, vomiting, or difficulty breathing. Be as specific as possible so the care team can plan ahead.
어떤 일이 일어나는지 설명하세요 — 예: 두드러기, 입술 또는 목 부기, 위경련, 구토, 또는 호흡 곤란. 의료팀이 미리 계획할 수 있도록 가능한 한 구체적으로 기술하세요.
Severity
심각도
Select: mild (minor symptoms that resolved on their own), moderate (required medication or a clinic visit), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
선택: 경미 (자연적으로 해결된 경미한 증상), 중등도 (약물 치료 또는 클리닉 방문 필요), 또는 중증 (응급 처치 필요 또는 아나필락시스 발생).