⚠ 이 문서는 일반적인 양식을 이해하는 데 도움이 되는 참조 번역입니다. 공식 문서가 아닙니다. 실제 의료 제공자의 양식은 다를 수 있으므로, 반드시 제공자의 자체 양식에 서명하십시오.
When you receive this form이 양식은 모든 새로운 의료 제공자 방문 시 환자 등록 양식과 함께 받게 됩니다. 보험 적용 범위가 변경될 때 기존 제공자에서도 받을 수 있습니다.
What to bring or have ready직원이 보험 플랜 이름과 회원 ID를 정확하게 기록할 수 있도록 보험 카드를 지참하세요. 사전에 공제액과 본인 부담금을 알고 있으면 도움이 됩니다.
보험 급여 양도 / Insurance Assignment of Benefits
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Patient Name
환자 이름
Your legal name as it appears on your insurance card.
보험 카드에 기재된 법적 이름.
Date of Birth
생년월일
Used to match your record with your insurance policy.
귀하의 기록을 보험 증권과 일치시키는 데 사용됩니다.
Insurance Carrier / Plan Name
보험사 / 플랜 이름
The name of your health insurance company and the specific plan you are enrolled in.
귀하가 가입한 건강 보험 회사의 이름과 구체적인 플랜.
Member ID / Insurance ID Number
회원 ID / 보험 ID 번호
The alphanumeric code on your insurance card that identifies your policy. Often labeled 'ID' or 'Member ID'.
보험 카드에 있는 귀하의 보험 증권을 식별하는 영숫자 코드. 'ID' 또는 '회원 ID'로 표시되는 경우가 많습니다.
Insurance Policyholder Name (if different from patient)
보험 계약자 이름 (환자와 다른 경우)
If the insurance policy is held by a spouse, parent, or other person, enter that person's name here. Leave blank if you are the policyholder.
보험 증권이 배우자, 부모 또는 다른 사람이 보유한 경우, 그 사람의 이름을 입력하세요. 귀하가 계약자인 경우 비워 두세요.
Assignment of Benefits Authorization
급여 양도 승인
By signing or initialing here, you authorize your insurer to send payment directly to the provider rather than reimbursing you first.
여기에 서명하거나 이니셜을 기입함으로써, 보험사가 귀하에게 먼저 환급하는 대신 의료 제공자에게 직접 지불하도록 승인합니다.
환자 재정 책임 / Patient Financial Responsibility
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Financial Responsibility Acknowledgment
재정 책임 인정
You confirm that you are responsible for any amount your insurance does not cover, including deductibles, copayments, coinsurance, and services not covered by your plan.
귀하는 공제액, 본인 부담금, 공동 부담금, 플랜에서 보장하지 않는 서비스 등 보험이 적용되지 않는 모든 금액에 대해 귀하가 책임을 진다고 확인합니다.
Balance After Insurance Acknowledgment
보험 지불 후 잔액 인정
You agree that any remaining balance after your insurance has paid its portion will be billed directly to you.
귀하는 보험이 자신의 몫을 지불한 후 남은 잔액이 귀하에게 직접 청구될 것에 동의합니다.
결제 정책 인정 / Payment Policy Acknowledgment
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Payment Policy Agreement
결제 정책 동의
You acknowledge that you have received and understood the provider's payment policies, including billing timelines and any collection practices.
귀하는 청구 일정과 수금 관행을 포함하여 제공자의 결제 정책을 받고 이해했다고 인정합니다.
서명 / Signature
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Patient / Authorized Representative Signature
환자 / 법적 대리인 서명
Your signature (or that of a legally authorized representative) confirms you have read and agree to the terms of this form.
귀하의 서명(또는 법적으로 권한이 있는 대리인의 서명)은 이 양식의 조건을 읽고 동의했음을 확인합니다.