⚠ Esta es una traducción de referencia para ayudarle a entender un formulario típico. No es un documento oficial. El formulario real de su proveedor puede diferir — siempre firme la versión del propio proveedor.
When you receive this formEn cualquier cita como paciente nuevo. Algunos proveedores lo envían antes de su visita para que pueda consultar los detalles en casa. También se le puede pedir que lo actualice en visitas de seguimiento cuando cambian los medicamentos.
What to bring or have readySus frascos de pastillas o una foto de cada etiqueta; una impresión de su lista de medicamentos de su farmacia si está disponible; y una nota de cualquier reacción alérgica pasada, incluyendo lo que tomó y lo que ocurrió.
Medicamentos Actuales / Current Medications
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Español
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Medication name
Nombre del medicamento
Write the brand name and/or generic name — for example, 'Lipitor (atorvastatin).' Include both prescription and over-the-counter medications you take on a regular basis.
Escriba el nombre comercial y/o el nombre genérico — por ejemplo, 'Lipitor (atorvastatina).' Incluya los medicamentos recetados y de venta libre que toma con regularidad.
Dose
Dosis
The amount in each tablet, capsule, or dose — for example, '10 mg' or '500 mg.' Check the pill bottle label if you are not sure.
La cantidad en cada tableta, cápsula o dosis — por ejemplo, '10 mg' o '500 mg.' Revise la etiqueta del frasco si no está seguro.
Frequency (how often)
Frecuencia (con qué frecuencia)
How often you take the medication — for example, 'once daily,' 'twice daily,' 'as needed,' or 'every 8 hours.' Use the wording on your prescription label.
Con qué frecuencia toma el medicamento — por ejemplo, 'una vez al día,' 'dos veces al día,' 'según sea necesario,' o 'cada 8 horas.' Use la redacción de la etiqueta de su receta.
Route (how it is taken)
Vía (cómo se toma)
How you take the medication. Common options: oral (swallowed), injected (such as insulin), inhaled (asthma inhaler), topical (applied to skin), or under the tongue (sublingual).
Cómo toma el medicamento. Opciones comunes: oral (tragado), inyectado (como insulina), inhalado (inhalador para el asma), tópico (aplicado en la piel) o debajo de la lengua (sublingual).
Prescribing provider
Proveedor prescriptor
The name of the doctor or provider who prescribed this medication. If it is an over-the-counter product you chose yourself, write 'self' or 'OTC.'
El nombre del médico o proveedor que recetó este medicamento. Si es un producto de venta libre que usted eligió, escriba 'propio' o 'VL (venta libre).'
Vitaminas y Suplementos / Vitamins and Supplements
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Español
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Supplement or vitamin name
Nombre del suplemento o vitamina
Include herbal supplements, vitamins, protein powders, and any other products you take regularly, even if they are sold as food. Some can interact with medications or affect test results.
Incluya suplementos herbales, vitaminas, proteínas en polvo y cualquier otro producto que tome regularmente, incluso si se venden como alimentos. Algunos pueden interactuar con medicamentos o afectar los resultados de las pruebas.
Dose or amount taken
Dosis o cantidad tomada
The amount per serving or per capsule — for example, '1000 mg vitamin C' or '1 scoop protein powder (30 g).' Check the product label.
La cantidad por porción o por cápsula — por ejemplo, '1000 mg de vitamina C' o '1 cucharada de proteína en polvo (30 g).' Revise la etiqueta del producto.
How often taken
Con qué frecuencia se toma
For example: 'daily,' 'once a week,' or 'with meals.' Providers need this to spot potential interactions with your other medications.
Por ejemplo: 'diariamente,' 'una vez a la semana,' o 'con las comidas.' Los proveedores necesitan esto para detectar posibles interacciones con sus otros medicamentos.
Alergias a Medicamentos / Drug Allergies
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Español
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Substance you are allergic to
Sustancia a la que es alérgico
List the medication name — for example, 'penicillin,' 'sulfa drugs,' or 'aspirin.' If you are unsure of the exact drug, describe it as best you can (for example, 'a red antibiotic capsule').
Liste el nombre del medicamento — por ejemplo, 'penicilina,' 'sulfas,' o 'aspirina.' Si no está seguro del medicamento exacto, descríbalo lo mejor que pueda (por ejemplo, 'una cápsula de antibiótico roja').
Reaction type
Tipo de reacción
Describe what happens when you take this substance — for example: rash, hives, itching, swelling, difficulty breathing, anaphylaxis, nausea, or vomiting. Knowing the reaction type helps providers choose safe alternatives.
Describa qué sucede cuando toma esta sustancia — por ejemplo: sarpullido, urticaria, picazón, hinchazón, dificultad para respirar, anafilaxia, náuseas o vómitos. Conocer el tipo de reacción ayuda a los proveedores a elegir alternativas seguras.
Severity
Gravedad
Select: mild (minor discomfort, no treatment needed), moderate (required treatment such as an antihistamine), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
Seleccione: leve (malestar menor, sin necesidad de tratamiento), moderada (requirió tratamiento como un antihistamínico) o grave (requirió atención de emergencia o causó anafilaxia).
Confirmed by allergy test
Confirmado por prueba de alergia
Select yes if a provider formally tested you (such as a skin prick test or blood test). Select no if the allergy was identified only from a past reaction. Either answer is useful — providers treat reported reactions seriously regardless.
Seleccione sí si un proveedor lo probó formalmente (como una prueba de punción cutánea o análisis de sangre). Seleccione no si la alergia se identificó solo a partir de una reacción pasada. Cualquiera de las dos respuestas es útil — los proveedores tratan las reacciones informadas seriamente de todos modos.
Alergias Alimentarias y Otras / Food and Other Allergies
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Food or other substance
Alimento u otra sustancia
Common examples include shellfish, tree nuts, peanuts, latex, bee stings, and contrast dye used in imaging scans. Food allergies can affect which medications or IV fluids are safe for you.
Ejemplos comunes incluyen mariscos, nueces, cacahuetes, látex, picaduras de abejas y tinte de contraste usado en escáneres de imagen. Las alergias alimentarias pueden afectar qué medicamentos o líquidos IV son seguros para usted.
Reaction that occurs
Reacción que ocurre
Describe what happens — for example: hives, swelling of the lips or throat, stomach cramps, vomiting, or difficulty breathing. Be as specific as possible so the care team can plan ahead.
Describa qué sucede — por ejemplo: urticaria, hinchazón de los labios o la garganta, calambres estomacales, vómitos o dificultad para respirar. Sea lo más específico posible para que el equipo de atención pueda planificar con anticipación.
Severity
Gravedad
Select: mild (minor symptoms that resolved on their own), moderate (required medication or a clinic visit), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
Seleccione: leve (síntomas menores que se resolvieron solos), moderada (requirió medicación o visita a la clínica) o grave (requirió atención de emergencia o causó anafilaxia).