⚠ 이 문서는 일반적인 양식을 이해하는 데 도움이 되는 참조 번역입니다. 공식 문서가 아닙니다. 실제 의료 제공자의 양식은 다를 수 있으므로, 반드시 제공자의 자체 양식에 서명하십시오.
When you receive this form방문하는 모든 새 의료 시설이나 클리닉에서 제공됩니다. 일부 의료 제공자는 연간 갱신합니다. 동의할 수 없는 미성년자나 성인을 대신하여 서명하는 경우 권한 있는 대리인으로 서명합니다.
What to bring or have ready정부 발급 신분증. 미성년자나 행위 능력이 없는 성인을 대신하여 서명하는 경우, 출생증명서, 법적 후견인 명령서, 또는 의료 결정에 관한 지속적 위임장 등 권한을 증명하는 서류를 가져오세요.
환자 또는 권한 있는 대리인 / Patient or Authorized Representative
English
한국어
English — Help
한국어 — Help
Patient full name
환자 성명
The legal name of the person receiving care, as it appears on their ID or insurance card. If the patient is a child or cannot speak for themselves, you will complete the rest of this section as the authorized representative.
진료를 받는 사람의 법적 이름으로, 신분증이나 보험 카드에 표시된 이름입니다. 환자가 어린이이거나 스스로 말할 수 없는 경우, 권한 있는 대리인으로서 이 섹션의 나머지를 완성합니다.
Date of birth
생년월일
The patient's date of birth, used to confirm identity and retrieve records. Write in MM/DD/YYYY format.
환자의 생년월일로, 신원 확인 및 기록 검색에 사용됩니다. MM/DD/YYYY 형식으로 작성하세요.
Authorized representative name (if signing for another person)
권한 있는 대리인 이름 (타인을 대신하여 서명하는 경우)
Complete this field only if you are signing on behalf of the patient. Leave blank if the patient is signing for themselves. This applies to parents signing for a child, legal guardians, or adults holding a valid healthcare power of attorney.
환자를 대신하여 서명하는 경우에만 이 필드를 작성하세요. 환자가 직접 서명하는 경우 비워두세요. 자녀를 위해 서명하는 부모, 법적 후견인, 또는 유효한 의료 위임장을 보유한 성인에게 적용됩니다.
Relationship to patient
환자와의 관계
For example: parent, legal guardian, spouse, adult child, or power of attorney holder. If you have a legal document establishing your role, note the document type here.
예: 부모, 법적 후견인, 배우자, 성인 자녀, 또는 위임장 보유자. 역할을 확립하는 법적 서류가 있는 경우 여기에 서류 유형을 기재하세요.
동의 진술 / Consent Statement
English
한국어
English — Help
한국어 — Help
Acknowledgment of consent statement
동의 진술 확인
By initialing or checking this box you confirm that you have read, or had read to you, the consent statement. The statement typically says you allow the provider to conduct standard physical exams, draw blood for routine lab tests, take X-rays, and administer basic treatments necessary for your care. It does NOT authorize surgery, invasive procedures, or experimental treatments — those require a separate informed consent discussion and signature.
이니셜을 기입하거나 이 박스에 체크함으로써 동의 진술을 읽었거나 누군가가 읽어주었음을 확인합니다. 이 진술은 일반적으로 제공자가 표준 신체 검사 수행, 일상적인 실험실 검사를 위한 채혈, 엑스레이 촬영, 그리고 귀하의 치료에 필요한 기본 치료를 실시하는 것을 허용한다는 내용입니다. 수술, 침습적 시술, 또는 실험적 치료는 승인하지 않으며 — 이는 별도의 사전 동의 논의와 서명이 필요합니다.
Patient or representative signature
환자 또는 대리인 서명
Sign in the space provided. If you cannot sign (for example, due to a physical limitation), ask a staff member about alternatives — some facilities allow a mark or a verbal consent noted by a witness.
제공된 공간에 서명하세요. 서명할 수 없는 경우(예: 신체적 제한으로 인해) 대안에 대해 직원에게 문의하세요 — 일부 의료 시설에서는 표시 또는 증인이 기록한 구두 동의를 허용합니다.
Date signed
서명 날짜
The date you sign the form. This confirms the consent was given before treatment began. Write in MM/DD/YYYY format.
양식에 서명한 날짜. 치료 시작 전에 동의가 이루어졌음을 확인합니다. MM/DD/YYYY 형식으로 작성하세요.
Witness signature
증인 서명
A staff member or other authorized person may sign as witness to confirm that the consent was given voluntarily and that the signer appeared to understand the document. Not all facilities require a witness signature for routine consent forms.
직원 또는 기타 권한 있는 사람이 증인으로 서명하여 동의가 자발적으로 이루어졌고 서명자가 문서를 이해한 것으로 보였음을 확인할 수 있습니다. 모든 의료 시설이 일상적인 동의서에 증인 서명을 요구하는 것은 아닙니다.
응급 치료 승인 / Emergency Treatment Authorization
English
한국어
English — Help
한국어 — Help
Authorization for emergency care if unable to consent
동의할 수 없는 경우 응급 처치 승인
This clause typically states that if you become unable to consent during a visit — for example, due to loss of consciousness — the provider is authorized to take whatever life-saving actions are immediately necessary. This clause does not override a valid advance directive or Do Not Resuscitate (DNR) order.
이 조항은 일반적으로 방문 중에 동의할 수 없게 되는 경우(예: 의식 상실로 인해) 의료 제공자가 즉각적으로 필요한 생명 구조 조치를 취할 권한이 있다고 규정합니다. 이 조항은 유효한 사전 의료 지시서 또는 심폐소생술 거부(DNR) 명령을 무효화하지 않습니다.
Advance directive or living will on file
사전 의료 지시서 또는 생전 유언서 보관 여부
Select yes if you have a signed advance directive, living will, or POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) and provide a copy to the facility. These documents communicate your wishes about care if you cannot speak for yourself, and the care team is legally obligated to honor them.
서명된 사전 의료 지시서, 생전 유언서, 또는 POLST(생명 유지 치료에 관한 의사 지시서)가 있는 경우 예를 선택하고 의료 시설에 사본을 제공하세요. 이 문서들은 스스로 말할 수 없을 때 귀하의 치료에 관한 의사를 전달하며, 의료팀은 법적으로 이를 존중해야 합니다.
재정 계약 참조 / Financial Agreement Reference
English
한국어
English — Help
한국어 — Help
Acknowledgment of financial responsibility
재정 책임 확인
Many general consent forms include a brief statement that you acknowledge responsibility for charges not covered by your insurance. This is not a detailed financial agreement — a separate billing form handles that. If you have questions about costs before treatment, ask the front desk or billing department before signing.
많은 일반 동의서에는 보험이 적용되지 않는 비용에 대한 책임을 인정한다는 간략한 진술이 포함되어 있습니다. 이것은 자세한 재정 계약이 아니며 — 별도의 청구서 양식이 이를 처리합니다. 치료 전에 비용에 대한 질문이 있으면 서명 전에 안내 데스크나 청구 부서에 문의하세요.
Confirmation that insurance information has been or will be provided
보험 정보가 제공되었거나 제공될 것이라는 확인
This statement confirms that you will share your insurance card and member ID with the provider so they can bill your plan directly. If you do not have insurance, you may note this here and ask about self-pay rates or financial assistance programs before your appointment.
이 진술은 보험 카드와 회원 ID를 의료 제공자와 공유하여 직접 청구할 수 있도록 한다는 것을 확인합니다. 보험이 없는 경우 여기에 이를 기재하고 예약 전에 자기 부담 요율이나 재정 지원 프로그램에 대해 문의할 수 있습니다.