When you receive this formเมื่อต้องการแบ่งปันข้อมูลสุขภาพกับผู้ให้บริการรายอื่น ผู้เชี่ยวชาญ สมาชิกครอบครัว ทนายความ หรือบุคคลที่สามอื่นๆ หรือเมื่อบริษัทประกันหรือนายจ้างขอข้อมูลและต้องการการอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร
What to bring or have readyบัตรประจำตัวพร้อมรูปถ่ายและชื่อเต็มและที่อยู่ทางไปรษณีย์ (หรือหมายเลขแฟกซ์) ของบุคคลหรือองค์กรที่จะรับข้อมูลของคุณ การทราบช่วงวันที่ที่แน่นอนของข้อมูลที่ต้องการแบ่งปันจะช่วยให้กรอกแบบฟอร์มได้ถูกต้อง
ข้อมูลระบุตัวตนผู้ป่วย / Patient Identification
English
ภาษาไทย
English — Help
ภาษาไทย — Help
Patient Legal Name
ชื่อตามกฎหมายของผู้ป่วย
Your full legal name as it appears on your government-issued ID and in your medical records. This links the authorization to the correct patient file.
Your current mailing address. Some providers use this as a secondary identifier to confirm the correct patient record, and to mail copies of records to you if requested.
A specific description of what health information may be disclosed. Under HIPAA, a valid authorization must contain a description of the information to be used or disclosed that identifies the information in a specific and meaningful manner. You may specify a condition, procedure, or event rather than all records.
The type of records to be released — for example, lab results, imaging, visit notes, discharge summaries, or a complete medical record. Being specific limits unintended disclosure of sensitive information.
The start and end dates of the records you are authorizing for disclosure — for example, from January 1, 2022 to the date you sign this form. Limiting the date range protects older records that may not be relevant.
The name of the healthcare provider, hospital, clinic, or other entity that currently holds your records and is being authorized to release them. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons authorized to make the disclosure.
The name and address (or fax number) of the individual or organization that will receive your records. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons to whom the covered entity may make the disclosure. Be as specific as possible.
The reason the information is being shared — for example, 'continuity of care with a new specialist', 'insurance claim processing', 'legal proceedings', or 'personal use'. Under HIPAA, a valid authorization must describe each purpose of the requested use or disclosure.
The specific date on which this authorization stops being valid. Under HIPAA, a valid authorization must include an expiration date or expiration event. Choose a date that gives enough time to complete the records transfer without leaving it open indefinitely.
If a specific expiration date is not appropriate, you may describe an event that ends the authorization — for example, 'upon completion of treatment' or 'one year from the date of signing'. Either an expiration date or an expiration event is required.
Signature of Individual or Authorized Representative
ลายเซ็นของบุคคลหรือผู้แทนที่ได้รับอนุญาต
Your handwritten or electronic signature confirming you voluntarily authorize this disclosure. Under HIPAA, a valid authorization must be signed by the individual or their authorized representative. You have the right to revoke this authorization at any time in writing.
Authority to Sign (If Signing on Behalf of Patient)
อำนาจในการลงนาม (ถ้าลงนามแทนผู้ป่วย)
If you are not the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, or a legal guardian or healthcare proxy — state your name, your relationship to the patient, and the legal basis for your authority to sign. Leave blank if you are the patient.