⚠ Đây là bản dịch tham khảo để giúp bạn hiểu một mẫu đơn thông thường. Đây không phải là tài liệu chính thức. Mẫu đơn thực tế của nhà cung cấp của bạn có thể khác — hãy luôn ký vào phiên bản của nhà cung cấp.
When you receive this formTại buổi hẹn khám lần đầu với tư cách bệnh nhân mới, hoặc khi bắt đầu điều trị với nhà cung cấp mới. Nhiều phòng khám gửi qua bưu điện hoặc email trước buổi hẹn để bạn có thể điền thong thả ở nhà.
What to bring or have readyDanh sách các chẩn đoán và phẫu thuật đã biết với ngày tháng ước tính; tiền sử bệnh của gia đình nếu bạn biết; và bất kỳ hồ sơ y tế cũ nào bạn có.
Thông Tin Cá Nhân và Lý Do Khám / Personal Information and Chief Complaint
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Full name
Họ và tên đầy đủ
Your legal name as it appears on your ID or insurance card.
Tên pháp lý của bạn như trên thẻ căn cước hoặc thẻ bảo hiểm.
Date of birth
Ngày tháng năm sinh
Used to verify your identity and match your records. Write in MM/DD/YYYY format if not pre-filled.
Dùng để xác minh danh tính và khớp hồ sơ của bạn. Ghi theo định dạng MM/DD/YYYY nếu chưa được điền sẵn.
Reason for today's visit (chief complaint)
Lý do đến khám hôm nay (lý do chính)
Describe the main symptom or concern in your own words — for example, 'knee pain for 2 weeks' or 'annual physical.' Keep it brief; the provider will ask follow-up questions.
Mô tả triệu chứng hoặc lo ngại chính bằng lời của bạn — ví dụ: 'đau đầu gối 2 tuần' hoặc 'khám sức khỏe định kỳ hàng năm.' Hãy ngắn gọn; nhà cung cấp sẽ hỏi thêm.
Tình Trạng Hiện Tại và Chẩn Đoán / Current Conditions and Diagnoses
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Known diagnoses (check all that apply)
Các chẩn đoán đã biết (đánh dấu tất cả các mục phù hợp)
Common options include diabetes, hypertension (high blood pressure), asthma, heart disease, cancer, thyroid disease, depression or anxiety, and arthritis. Check any you have been formally diagnosed with by a provider.
Các tùy chọn phổ biến bao gồm tiểu đường, tăng huyết áp (huyết áp cao), hen suyễn, bệnh tim, ung thư, bệnh tuyến giáp, trầm cảm hoặc lo âu, và viêm khớp. Đánh dấu bất kỳ bệnh nào bạn đã được nhà cung cấp chẩn đoán chính thức.
Current medications
Thuốc đang dùng hiện tại
List each prescription and over-the-counter medication you take regularly. Include the name and dose if known. A separate Medication and Allergy List form often captures this in more detail.
Liệt kê từng loại thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn mà bạn dùng thường xuyên. Bao gồm tên và liều lượng nếu biết. Mẫu Danh Sách Thuốc và Dị Ứng riêng thường ghi chi tiết hơn.
Ongoing symptoms or concerns
Các triệu chứng hoặc lo ngại đang diễn ra
Note any symptoms that have persisted for weeks or months, even if you are not sure of the cause. This helps the provider decide which areas to examine or test.
Ghi chú bất kỳ triệu chứng nào kéo dài trong nhiều tuần hoặc tháng, dù bạn không chắc nguyên nhân. Điều này giúp nhà cung cấp quyết định khám hoặc xét nghiệm khu vực nào.
Tiền Sử Bệnh và Phẫu Thuật / Past Medical and Surgical History
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Past surgeries
Các phẫu thuật trước đây
List each surgery with the approximate year — for example, 'appendectomy, 2015.' If you have had no surgeries, write 'none.'
Liệt kê từng ca phẫu thuật với năm ước tính — ví dụ: 'cắt ruột thừa, 2015.' Nếu chưa từng phẫu thuật, ghi 'không có.'
Previous hospitalizations
Các lần nhập viện trước đây
Include overnight hospital stays for any reason — illness, injury, or mental health — with the approximate year. Routine outpatient visits do not need to be listed here.
Bao gồm các lần nhập viện qua đêm vì bất kỳ lý do nào — bệnh, chấn thương, hoặc sức khỏe tâm thần — cùng với năm ước tính. Các lần khám ngoại trú thông thường không cần liệt kê ở đây.
Significant illnesses or injuries
Các bệnh hoặc chấn thương đáng kể
Include serious illnesses such as a heart attack, stroke, or major infection that required extended care, even if they did not result in surgery or hospitalization.
Bao gồm các bệnh nặng như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc nhiễm trùng nặng cần điều trị lâu dài, dù không dẫn đến phẫu thuật hay nhập viện.
Tiền Sử Gia Đình / Family History
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Family history of heart disease, stroke, or cancer
Tiền sử gia đình bị bệnh tim, đột quỵ hoặc ung thư
Note which relatives were affected — for example, 'mother, breast cancer' or 'father, heart attack at age 50.' Focus on parents, siblings, and grandparents. If you do not know, write 'unknown.'
Ghi chú những người thân nào bị ảnh hưởng — ví dụ: 'mẹ, ung thư vú' hoặc 'bố, đau tim năm 50 tuổi.' Tập trung vào bố mẹ, anh chị em và ông bà. Nếu không biết, ghi 'không biết.'
Family history of diabetes or inherited conditions
Tiền sử gia đình bị tiểu đường hoặc các bệnh di truyền
List conditions common in your family, such as type 2 diabetes, high cholesterol, kidney disease, or genetic disorders. Note which relative had the condition.
Liệt kê các bệnh phổ biến trong gia đình, như tiểu đường type 2, cholesterol cao, bệnh thận, hoặc rối loạn di truyền. Ghi chú người thân nào mắc bệnh.
Tiền Sử Xã Hội / Social History
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Smoking status
Tình trạng hút thuốc
Select: never smoked, former smoker (quit date if known), or current smoker (packs per day or type — cigarettes, e-cigarettes, cigars). Smoking affects many health conditions and medications.
Chọn: chưa bao giờ hút thuốc, đã bỏ thuốc (ngày bỏ nếu biết), hoặc đang hút thuốc (bao nhiêu gói mỗi ngày hoặc loại — thuốc lá, thuốc lá điện tử, xì gà). Hút thuốc ảnh hưởng đến nhiều tình trạng sức khỏe và thuốc.
Alcohol use
Sử dụng rượu bia
Indicate: none, occasional (a few drinks per month), moderate (up to one drink per day), or heavy (more than one drink per day). Alcohol interacts with many medications and affects health screenings.
Cho biết: không uống, thỉnh thoảng (vài ly mỗi tháng), vừa phải (tối đa một ly mỗi ngày), hoặc nhiều (hơn một ly mỗi ngày). Rượu tương tác với nhiều loại thuốc và ảnh hưởng đến kiểm tra sức khỏe.
Exercise habits
Thói quen tập thể dục
Select: sedentary (little to no regular exercise), light (1–2 days per week), moderate (3–4 days per week), or vigorous (5 or more days per week). Note the type of activity if you wish.
Chọn: ít vận động (gần như không tập thể dục thường xuyên), nhẹ (1–2 ngày mỗi tuần), vừa phải (3–4 ngày mỗi tuần), hoặc tích cực (5 ngày trở lên mỗi tuần). Ghi loại hoạt động nếu muốn.