⚠ Esta es una traducción de referencia para ayudarle a entender un formulario típico. No es un documento oficial. El formulario real de su proveedor puede diferir — siempre firme la versión del propio proveedor.
When you receive this formAntes de su primera cita con un nuevo proveedor, suele enviarse por correo, correo electrónico o entregarse en la sala de espera. Algunos consultorios cuentan con portales en línea donde puede completarlo antes de llegar.
What to bring or have readySu tarjeta de seguro médico, una identificación con foto emitida por el gobierno (como licencia de conducir o pasaporte), una lista de sus medicamentos actuales y dosis, y el nombre y teléfono de su contacto de emergencia.
Información Personal / Personal Information
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Legal Name (Last, First, Middle)
Nombre Legal (Apellido, Nombre, Segundo Nombre)
Your full legal name exactly as it appears on your government-issued ID. Must match your insurance records. Include your middle initial or full middle name if the form provides space.
Su nombre legal completo, exactamente como aparece en su documento de identidad emitido por el gobierno. Debe coincidir con sus registros del seguro. Use la inicial o nombre completo del segundo nombre si hay espacio.
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
Your birth date in the format the form requests, usually MM/DD/YYYY in the US. Used to verify your identity and match your insurance records.
Su fecha de nacimiento en el formato que solicita el formulario, normalmente MM/DD/AAAA en EE. UU. Se usa para verificar su identidad y cotejar con su registro del seguro.
Sex / Gender Identity
Sexo / Identidad de Género
Some forms ask for sex assigned at birth (male/female) for clinical and insurance purposes. Many providers also offer a separate field for gender identity. Both help clinicians provide appropriate care.
Algunos formularios solicitan el sexo asignado al nacer (masculino/femenino) con fines clínicos y de seguro. Muchos proveedores incluyen un campo separado para la identidad de género. Ambos datos ayudan a brindar la atención adecuada.
Social Security Number (Last 4 Digits, Optional)
Número de Seguro Social (Últimos 4 Dígitos, Opcional)
Some providers ask for the last four digits of your SSN to help match your records and process insurance claims. You are generally not required to provide this if you are uncomfortable.
Algunos proveedores solicitan los últimos cuatro dígitos del SSN para facilitar la correspondencia de registros y el procesamiento de reclamaciones del seguro. Por lo general, no está obligado a proporcionarlos si no se siente cómodo.
Información de Contacto / Contact Information
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Home Address
Domicilio
Your current mailing address including street number and name, apartment number if applicable, city, state, and ZIP code. Used to send appointment reminders and billing statements.
Su dirección postal actual, incluido número y nombre de la calle, número de apartamento si corresponde, ciudad, estado y código postal. Se usa para enviar recordatorios de citas y estados de cuenta.
Phone Number
Número de Teléfono
Your best phone number including area code. Many forms offer separate fields for home, cell, and work. Indicate which number to use and whether the office may leave a voicemail message.
Su mejor número de teléfono, incluyendo el código de área. Muchos formularios tienen campos separados para casa, celular y trabajo. Indique qué número usar y si pueden dejar mensaje de voz.
Email Address
Correo Electrónico
Your email address if you have one. Providers use email to send appointment confirmations, lab results, and billing notices. Usually optional, but required to access most patient portal services.
Su correo electrónico si tiene uno. Los proveedores lo usan para enviar confirmaciones de citas, resultados y avisos de pago. Generalmente opcional, pero necesario para acceder al portal del paciente.
Contacto de Emergencia / Emergency Contact
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Emergency Contact Full Name
Nombre Completo del Contacto de Emergencia
The person the provider should contact if you are unconscious or unable to make decisions. This person is not automatically granted medical decision-making authority — they are simply notified in an emergency.
La persona a la que el proveedor debe contactar si usted está inconsciente o no puede tomar decisiones. Esta persona no recibe automáticamente autoridad de decisión médica — simplemente es notificada en una emergencia.
Relationship to Patient
Relación con el Paciente
How the emergency contact is related to you — for example, spouse, parent, child, sibling, partner, or friend. Helps staff communicate appropriately with that person.
Cómo está relacionado el contacto de emergencia con usted — por ejemplo, cónyuge, padre/madre, hijo/a, hermano/a, pareja o amigo/a. Ayuda al personal a comunicarse adecuadamente.
Emergency Contact Phone Number
Teléfono del Contacto de Emergencia
The best phone number to reach your emergency contact, including area code. Confirm this number is current and let the contact know they are listed.
El mejor número de teléfono para su contacto de emergencia, incluyendo el código de área. Confirme que está actualizado y avise a esa persona que la ha registrado.
Información del Seguro Médico / Insurance Information
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Insurance Carrier Name
Nombre de la Aseguradora
The name of your health insurance company exactly as printed on your insurance card — for example, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare, or Medicaid/Medicare.
El nombre de su compañía de seguro médico exactamente como aparece en su tarjeta — por ejemplo, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare o Medicaid/Medicare.
Member / Insurance ID Number
Número de Miembro / ID del Seguro
The unique ID number on your insurance card that identifies you in your insurer's system. May be labeled 'Member ID', 'ID Number', or 'Subscriber ID'. Copy it exactly, including any letters.
El número de ID único en su tarjeta de seguro que le identifica en el sistema de la aseguradora. Puede estar como 'Member ID', 'ID Number' o 'Subscriber ID'. Cópielo exactamente, incluyendo letras.
Group Number
Número de Grupo
A number linking you to an employer plan or group policy, often labeled 'Group' or 'Group No.' on your card. If you purchased coverage on your own and have no group number, write 'N/A' or leave blank.
Número que le vincula a un plan de empleador o póliza grupal, habitualmente como 'Group' o 'Group No.' en su tarjeta. Si contrató el seguro por su cuenta y no hay número de grupo, escriba 'N/A' o déjelo en blanco.
Primary Insured Name (If Different from Patient)
Nombre del Titular del Seguro (Si Es Diferente al Paciente)
If your insurance is under someone else's name — such as a parent, spouse, or domestic partner — write that person's full legal name and your relationship to them. Leave blank if you are the primary insured.
Si el seguro está a nombre de otra persona — como padre/madre, cónyuge o pareja — escriba el nombre legal completo de esa persona y su relación con ella. Deje en blanco si usted es el titular.
Preferencias de Idioma e Intérprete / Language and Interpreter Preferences
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Preferred Language for Medical Care
Idioma Preferido para la Atención Médica
The language you feel most comfortable using to discuss your health. Under federal law, providers receiving federal funding must offer language assistance at no charge to patients with limited English proficiency.
El idioma en el que se siente más cómodo para hablar sobre su salud. Según la ley federal, los proveedores que reciben fondos federales deben ofrecer asistencia de idioma sin cargo a pacientes con dominio limitado del inglés.
Interpreter Needed? (Yes / No)
¿Necesita Intérprete? (Sí / No)
If you need a qualified interpreter to communicate with your provider, mark 'Yes'. Under federal civil rights law, covered providers must arrange a qualified interpreter at no cost to you. Family members should not be asked to interpret medical information on your behalf.
Si necesita un intérprete calificado para comunicarse con su proveedor, marque 'Sí'. Según la ley federal de derechos civiles, los proveedores cubiertos deben proporcionar un intérprete calificado sin costo. No se debe pedir a los familiares que interpreten información médica.