US Medical Forms · ภาษาไทย
แบบฟอร์มรับเข้ารักษาเด็ก
⚠ นี่คือการแปลเพื่ออ้างอิงเพื่อช่วยให้คุณเข้าใจแบบฟอร์มทั่วไป ไม่ใช่เอกสารทางการ แบบฟอร์มจริงของผู้ให้บริการของคุณอาจแตกต่างกัน — โปรดลงนามในเวอร์ชันของผู้ให้บริการเสมอ
ข้อมูลเด็ก / Child Information
| English | ภาษาไทย | English — Help | ภาษาไทย — Help |
|---|---|---|---|
| Child's Full Legal Name | ชื่อ-นามสกุลตามกฎหมายของเด็ก | Enter the name exactly as it appears on the birth certificate or legal ID. This must match your insurance records. | กรอกชื่อตรงตามที่ปรากฏในสูติบัตรหรือเอกสารแสดงตัวตนตามกฎหมาย ต้องตรงกับข้อมูลประกันของคุณ |
| Date of Birth | วันเกิด | Enter in month/day/year format (MM/DD/YYYY). The date of birth is used to verify insurance eligibility and to select age-appropriate screenings. | กรอกในรูปแบบ เดือน/วัน/ปี (MM/DD/YYYY) วันเกิดใช้เพื่อตรวจสอบความมีสิทธิ์ประกันและเลือกการตรวจคัดกรองตามอายุ |
| Sex Assigned at Birth | เพศตามที่ระบุในสูติบัตร | Used for clinical screening guidelines and insurance records. Options typically include Male, Female, and Other/Unknown. This field reflects biological sex for medical purposes. | ใช้สำหรับแนวทางการตรวจคัดกรองทางคลินิกและบันทึกประกัน ตัวเลือกมักได้แก่ ชาย หญิง และอื่นๆ/ไม่ทราบ ช่องนี้สะท้อนเพศทางชีววิทยาเพื่อวัตถุประสงค์ทางการแพทย์ |
| Home Address | ที่อยู่บ้าน | Include street address, city, state, and ZIP code. This is used for billing, appointment reminders, and determining in-network care options in your area. | ระบุที่อยู่ถนน เมือง รัฐ และรหัสไปรษณีย์ ใช้สำหรับการเรียกเก็บเงิน การแจ้งเตือนนัดหมาย และการกำหนดตัวเลือกการดูแลในเครือข่ายในพื้นที่ของคุณ |
| Preferred Language | ภาษาที่ต้องการ | The language in which you and your child are most comfortable receiving care and information. Federal law requires providers to offer qualified medical interpreters at no cost when needed — see our guide on interpreter rights for details. | ภาษาที่คุณและบุตรหลานรู้สึกสะดวกที่สุดในการรับบริการและข้อมูล กฎหมายของรัฐบาลกลางกำหนดให้ผู้ให้บริการต้องจัดหาล่ามทางการแพทย์ที่มีคุณสมบัติโดยไม่มีค่าใช้จ่ายเมื่อจำเป็น — ดูคู่มือสิทธิ์ล่ามของเราสำหรับรายละเอียด |
ข้อมูลผู้ปกครอง / Parent / Guardian Information
| English | ภาษาไทย | English — Help | ภาษาไทย — Help |
|---|---|---|---|
| Primary Guardian Name, Relationship, Phone, and Email | ชื่อ ความสัมพันธ์ โทรศัพท์ และอีเมลของผู้ปกครองหลัก | The adult legally responsible for the child's healthcare decisions. Relationship options usually include Mother, Father, Stepparent, Grandparent, Foster Parent, Legal Guardian, or Other. Phone and email are used for appointment reminders, test results, and urgent clinical communications. Many practices offer a secure patient portal — ask about enrollment at your first visit. | ผู้ใหญ่ที่มีความรับผิดชอบทางกฎหมายต่อการตัดสินใจด้านสุขภาพของเด็ก ตัวเลือกความสัมพันธ์มักได้แก่ แม่ พ่อ พ่อ/แม่เลี้ยง ปู่ย่าตายาย พ่อ/แม่อุปการะ ผู้ปกครองตามกฎหมาย หรืออื่นๆ โทรศัพท์และอีเมลใช้สำหรับการแจ้งเตือนนัดหมาย ผลการตรวจ และการสื่อสารทางคลินิกเร่งด่วน คลินิกหลายแห่งมีพอร์ทัลผู้ป่วยที่ปลอดภัย — สอบถามเกี่ยวกับการลงทะเบียนในการเยี่ยมชมครั้งแรก |
| Secondary Guardian (if applicable) | ผู้ปกครองรอง (ถ้ามี) | Name, relationship, and phone for a second parent or guardian who may accompany the child or be contacted in an emergency. Leave blank if there is only one guardian. | ชื่อ ความสัมพันธ์ และโทรศัพท์ของผู้ปกครองคนที่สองที่อาจพาเด็กมาหรือติดต่อในกรณีฉุกเฉิน ปล่อยว่างหากมีผู้ปกครองเพียงคนเดียว |
| Custody or Legal Guardianship Notes | หมายเหตุเกี่ยวกับสิทธิ์ดูแลบุตรหรือผู้ปกครองตามกฎหมาย | Use this field to note any custody arrangements, court orders, or restrictions that affect who may authorize treatment or pick up the child. The practice may request a copy of any court order on file. | ใช้ช่องนี้เพื่อระบุข้อตกลงการดูแลบุตร คำสั่งศาล หรือข้อจำกัดที่ส่งผลต่อผู้ที่อนุญาตการรักษาหรือรับเด็กกลับบ้าน คลินิกอาจขอสำเนาคำสั่งศาลเพื่อเก็บไว้ในแฟ้ม |
ข้อมูลประกันสุขภาพ / Insurance Information
| English | ภาษาไทย | English — Help | ภาษาไทย — Help |
|---|---|---|---|
| Insurance Carrier Name | ชื่อบริษัทประกัน | The name of the insurance company as printed on the front of your insurance card (for example: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). If your child has no insurance, ask the front desk about eligibility for Medicaid or CHIP, or about sliding-fee options at community health centers. | ชื่อบริษัทประกันตามที่พิมพ์บนหน้าบัตรประกัน (เช่น Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP) หากบุตรหลานไม่มีประกัน สอบถามที่เคาน์เตอร์เกี่ยวกับสิทธิ์ Medicaid หรือ CHIP หรือตัวเลือกค่าธรรมเนียมตามรายได้ที่ศูนย์สุขภาพชุมชน |
| Member ID and Group Number | หมายเลขสมาชิกและหมายเลขกลุ่ม | Both numbers appear on your insurance card. The Member ID identifies the insured person; the Group Number identifies the employer or plan sponsor. Enter both exactly as shown — a mismatch will delay claims. | ตัวเลขทั้งสองอยู่บนบัตรประกัน หมายเลขสมาชิกระบุตัวผู้เอาประกัน หมายเลขกลุ่มระบุนายจ้างหรือผู้สนับสนุนแผน กรอกทั้งคู่ตรงตามที่แสดง — ความไม่ตรงกันจะทำให้การเรียกร้องล่าช้า |
| Insurance Policyholder Name | ชื่อผู้ถือกรมธรรม์ประกัน | The person in whose name the policy is held — often a parent or employer. If the child is the policyholder (for example, through CHIP or Medicaid), enter the child's name. Include their date of birth and relationship to the child. | บุคคลที่ถือกรมธรรม์ — มักเป็นผู้ปกครองหรือนายจ้าง หากเด็กเป็นผู้ถือกรมธรรม์ (เช่น ผ่าน CHIP หรือ Medicaid) ให้ใส่ชื่อเด็ก รวมถึงวันเกิดและความสัมพันธ์กับเด็ก |
ประวัติทางการแพทย์ / Medical History
| English | ภาษาไทย | English — Help | ภาษาไทย — Help |
|---|---|---|---|
| Known Medical Conditions | โรคหรือภาวะที่ทราบ | List any diagnoses the child has received, such as asthma, diabetes, ADHD, or heart conditions. If none, write 'None known.' This information helps the provider coordinate care and avoid conflicting treatments. | ระบุการวินิจฉัยที่เด็กได้รับ เช่น หอบหืด เบาหวาน ADHD หรือโรคหัวใจ หากไม่มี ให้เขียน 'ไม่ทราบ' ข้อมูลนี้ช่วยให้ผู้ให้บริการประสานการดูแลและหลีกเลี่ยงการรักษาที่ขัดแย้งกัน |
| Past Surgeries or Hospitalizations | การผ่าตัดหรือการนอนโรงพยาบาลในอดีต | List any operations or overnight hospital stays, including the approximate year and the reason. For example: 'Appendectomy, 2022' or 'Pneumonia hospitalization, 2021.' Leave blank if none. | ระบุการผ่าตัดหรือการนอนโรงพยาบาลค้างคืน รวมถึงปีโดยประมาณและสาเหตุ เช่น 'ผ่าตัดไส้ติ่ง ปี 2022' หรือ 'นอนโรงพยาบาลเพราะปอดบวม ปี 2021' ปล่อยว่างหากไม่มี |
| Current Medications | ยาที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน | List all prescription medicines, over-the-counter drugs, vitamins, and supplements the child takes regularly. Include the drug name and dose if known (for example: 'Fluticasone 44 mcg inhaler, twice daily'). Leave blank if none. | ระบุยาตามใบสั่งแพทย์ ยาที่ไม่ต้องมีใบสั่ง วิตามิน และอาหารเสริมทั้งหมดที่เด็กรับประทานเป็นประจำ รวมถึงชื่อยาและขนาดถ้าทราบ (เช่น 'Fluticasone 44 mcg ยาสูดพ่น วันละสองครั้ง') ปล่อยว่างหากไม่มี |
| Allergies (medications, food, environmental) | การแพ้ (ยา อาหาร สิ่งแวดล้อม) | List each allergen and the reaction the child had (for example: 'Penicillin — hives; Peanuts — anaphylaxis; Tree pollen — seasonal rhinitis'). Distinguishing a true allergy from a sensitivity or side effect helps the provider make safer prescribing decisions. | ระบุสารก่อภูมิแพ้แต่ละชนิดและปฏิกิริยาที่เด็กมี (เช่น 'เพนิซิลลิน — ลมพิษ; ถั่วลิสง — แอนาฟิแล็กซิส; ละอองเกสรต้นไม้ — โรคจมูกอักเสบตามฤดูกาล') การแยกแยะอาการแพ้จริงออกจากความไวเกินหรืออาการข้างเคียงช่วยให้ผู้ให้บริการสั่งยาได้อย่างปลอดภัยยิ่งขึ้น |
| School or Daycare Name, Grade / Age Group | ชื่อโรงเรียนหรือสถานรับเลี้ยงเด็ก ชั้น/กลุ่มอายุ | The school or daycare setting affects which vaccines or health screenings may be required for enrollment, and may also be relevant if the child has an individualized education plan (IEP) or needs accommodations. | สภาพแวดล้อมของโรงเรียนหรือสถานรับเลี้ยงเด็กส่งผลต่อวัคซีนหรือการตรวจคัดกรองสุขภาพที่อาจต้องใช้สำหรับการลงทะเบียน และอาจเกี่ยวข้องหากเด็กมีแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล (IEP) หรือต้องการการปรับเปลี่ยน |
| Previous Primary Care Provider (if transferring) | แพทย์ดูแลหลักเดิม (ถ้าโอนย้าย) | If the child previously had a pediatrician or family doctor, the new practice may request records. Providing the prior provider's name and practice helps coordinate the transfer. HIPAA gives you the right to request and receive a copy of your child's records from any prior provider. | หากเด็กเคยมีกุมารแพทย์หรือแพทย์ครอบครัว คลินิกใหม่อาจขอบันทึกทางการแพทย์ การให้ชื่อและคลินิกของผู้ให้บริการเดิมช่วยในการประสานการโอนย้าย HIPAA ให้สิทธิ์คุณในการขอและรับสำเนาบันทึกของบุตรหลานจากผู้ให้บริการเดิมใดก็ได้ |
| Permission to Share Health Information with School or Daycare | ความยินยอมในการแบ่งปันข้อมูลสุขภาพกับโรงเรียนหรือสถานรับเลี้ยงเด็ก | A yes/no consent field. When yes, the practice may share relevant health information (such as allergy action plans or medication instructions) directly with school nurses or daycare staff. You can revoke this consent at any time in writing. | ช่องความยินยอมใช่/ไม่ใช่ หากเลือกใช่ คลินิกอาจแบ่งปันข้อมูลสุขภาพที่เกี่ยวข้อง (เช่น แผนการดูแลอาการแพ้หรือคำแนะนำการใช้ยา) โดยตรงกับพยาบาลโรงเรียนหรือเจ้าหน้าที่สถานรับเลี้ยงเด็ก คุณสามารถเพิกถอนความยินยอมนี้ได้ทุกเมื่อเป็นลายลักษณ์อักษร |
ประวัติการฉีดวัคซีน / Immunization History
| English | ภาษาไทย | English — Help | ภาษาไทย — Help |
|---|---|---|---|
| Immunization Records Provided | ได้รับบันทึกการฉีดวัคซีนแล้ว | Check 'Records attached' if you are submitting a copy of the child's immunization records with this form. Records may include the yellow WIC immunization card, a printout from a previous provider's patient portal, or school immunization records. Your provider will review these against the current CDC-recommended immunization schedule. The CDC publishes the recommended immunization schedule at cdc.gov — your provider will compare your child's records against this schedule. | ทำเครื่องหมาย 'แนบบันทึกแล้ว' หากคุณส่งสำเนาบันทึกการฉีดวัคซีนของเด็กพร้อมแบบฟอร์มนี้ บันทึกอาจรวมถึงบัตรฉีดวัคซีนสีเหลืองของ WIC เอกสารที่พิมพ์จากพอร์ทัลผู้ป่วยของผู้ให้บริการก่อนหน้า หรือบันทึกการฉีดวัคซีนของโรงเรียน ผู้ให้บริการของคุณจะตรวจสอบสิ่งเหล่านี้กับตารางการฉีดวัคซีนที่แนะนำโดย CDC ในปัจจุบัน CDC เผยแพร่ตารางการฉีดวัคซีนที่แนะนำที่ cdc.gov — ผู้ให้บริการของคุณจะเปรียบเทียบบันทึกของบุตรหลานกับตารางนี้ |
| Up to Date per CDC Schedule (Yes / No / Unsure) | เป็นปัจจุบันตามตาราง CDC (ใช่ / ไม่ใช่ / ไม่แน่ใจ) | A simple checkbox or radio selection. If unsure, select 'Unsure' — your provider will review the attached records and advise on any gaps. Missing doses can often be caught up; your provider will discuss the right schedule for your child's age and health history. | การเลือกแบบง่ายด้วย checkbox หรือ radio button หากไม่แน่ใจ ให้เลือก 'ไม่แน่ใจ' — ผู้ให้บริการของคุณจะตรวจสอบบันทึกที่แนบมาและแนะนำเกี่ยวกับช่องว่างที่มี การฉีดวัคซีนที่ขาดไปมักสามารถตามทันได้ ผู้ให้บริการจะพูดคุยถึงตารางที่เหมาะสมสำหรับอายุและประวัติสุขภาพของบุตรหลาน |
Sources
Last reviewed: September 2026