⚠ Esta es una traducción de referencia para ayudarle a entender un formulario típico. No es un documento oficial. El formulario real de su proveedor puede diferir — siempre firme la versión del propio proveedor.
When you receive this formEn una cita como paciente nuevo, o al establecer atención con un nuevo proveedor. Muchas clínicas lo envían por correo postal o electrónico antes de la visita para que pueda completarlo con tranquilidad en casa.
What to bring or have readyUna lista de sus diagnósticos y cirugías conocidos con fechas aproximadas; el historial médico de su familia si lo conoce; y cualquier historial médico previo disponible.
Información Personal y Motivo de Consulta / Personal Information and Chief Complaint
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Español
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Full name
Nombre completo
Your legal name as it appears on your ID or insurance card.
Su nombre legal tal como aparece en su identificación o tarjeta de seguro.
Date of birth
Fecha de nacimiento
Used to verify your identity and match your records. Write in MM/DD/YYYY format if not pre-filled.
Se usa para verificar su identidad y asociar sus registros. Escriba en formato MM/DD/AAAA si no está prellenado.
Reason for today's visit (chief complaint)
Motivo de la visita de hoy (queja principal)
Describe the main symptom or concern in your own words — for example, 'knee pain for 2 weeks' or 'annual physical.' Keep it brief; the provider will ask follow-up questions.
Describa el síntoma o preocupación principal con sus propias palabras — por ejemplo, 'dolor de rodilla durante 2 semanas' o 'examen físico anual.' Sea breve; el proveedor hará preguntas de seguimiento.
Condiciones Actuales y Diagnósticos / Current Conditions and Diagnoses
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Known diagnoses (check all that apply)
Diagnósticos conocidos (marque todos los que correspondan)
Common options include diabetes, hypertension (high blood pressure), asthma, heart disease, cancer, thyroid disease, depression or anxiety, and arthritis. Check any you have been formally diagnosed with by a provider.
Las opciones comunes incluyen diabetes, hipertensión (presión arterial alta), asma, enfermedades cardíacas, cáncer, enfermedades de la tiroides, depresión o ansiedad y artritis. Marque cualquiera que haya sido formalmente diagnosticado por un proveedor.
Current medications
Medicamentos actuales
List each prescription and over-the-counter medication you take regularly. Include the name and dose if known. A separate Medication and Allergy List form often captures this in more detail.
Enumere cada medicamento recetado y de venta libre que toma regularmente. Incluya el nombre y la dosis si los conoce. Un formulario separado de Lista de Medicamentos y Alergias suele capturar esto con más detalle.
Ongoing symptoms or concerns
Síntomas o preocupaciones actuales
Note any symptoms that have persisted for weeks or months, even if you are not sure of the cause. This helps the provider decide which areas to examine or test.
Anote cualquier síntoma que haya persistido durante semanas o meses, aunque no esté seguro de la causa. Esto ayuda al proveedor a decidir qué áreas examinar o analizar.
Historial Médico y Quirúrgico Anterior / Past Medical and Surgical History
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Español
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Past surgeries
Cirugías anteriores
List each surgery with the approximate year — for example, 'appendectomy, 2015.' If you have had no surgeries, write 'none.'
Liste cada cirugía con el año aproximado — por ejemplo, 'apendicectomía, 2015.' Si no ha tenido cirugías, escriba 'ninguna.'
Previous hospitalizations
Hospitalizaciones anteriores
Include overnight hospital stays for any reason — illness, injury, or mental health — with the approximate year. Routine outpatient visits do not need to be listed here.
Incluya estancias hospitalarias nocturnas por cualquier motivo — enfermedad, lesión o salud mental — con el año aproximado. Las visitas ambulatorias de rutina no necesitan listarse aquí.
Significant illnesses or injuries
Enfermedades o lesiones significativas
Include serious illnesses such as a heart attack, stroke, or major infection that required extended care, even if they did not result in surgery or hospitalization.
Incluya enfermedades graves como un ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o infección importante que requirió atención prolongada, aunque no hayan resultado en cirugía u hospitalización.
Historial Familiar / Family History
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Family history of heart disease, stroke, or cancer
Historial familiar de enfermedades cardíacas, accidente cerebrovascular o cáncer
Note which relatives were affected — for example, 'mother, breast cancer' or 'father, heart attack at age 50.' Focus on parents, siblings, and grandparents. If you do not know, write 'unknown.'
Anote qué familiares estuvieron afectados — por ejemplo, 'madre, cáncer de mama' o 'padre, ataque cardíaco a los 50 años.' Concéntrese en padres, hermanos y abuelos. Si no sabe, escriba 'desconocido.'
Family history of diabetes or inherited conditions
Historial familiar de diabetes o enfermedades hereditarias
List conditions common in your family, such as type 2 diabetes, high cholesterol, kidney disease, or genetic disorders. Note which relative had the condition.
Enumere las condiciones frecuentes en su familia, como diabetes tipo 2, colesterol alto, enfermedad renal o trastornos genéticos. Anote qué familiar tenía la condición.
Historia Social / Social History
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Smoking status
Estado de tabaquismo
Select: never smoked, former smoker (quit date if known), or current smoker (packs per day or type — cigarettes, e-cigarettes, cigars). Smoking affects many health conditions and medications.
Seleccione: nunca fumó, exfumante (fecha de abandono si la conoce) o fumador actual (cajetillas por día o tipo — cigarrillos, cigarrillos electrónicos, puros). Fumar afecta muchas condiciones de salud y medicamentos.
Alcohol use
Consumo de alcohol
Indicate: none, occasional (a few drinks per month), moderate (up to one drink per day), or heavy (more than one drink per day). Alcohol interacts with many medications and affects health screenings.
Indique: ninguno, ocasional (algunas bebidas por mes), moderado (hasta una bebida por día) o excesivo (más de una bebida por día). El alcohol interactúa con muchos medicamentos y afecta las pruebas de salud.
Exercise habits
Hábitos de ejercicio
Select: sedentary (little to no regular exercise), light (1–2 days per week), moderate (3–4 days per week), or vigorous (5 or more days per week). Note the type of activity if you wish.
Seleccione: sedentario (poco o ningún ejercicio regular), ligero (1–2 días a la semana), moderado (3–4 días a la semana) o vigoroso (5 o más días a la semana). Anote el tipo de actividad si lo desea.