Autorización HIPAA para Divulgar Registros Médicos
⚠ Esta es una traducción de referencia para ayudarle a entender un formulario típico. No es un documento oficial. El formulario real de su proveedor puede diferir — siempre firme la versión del propio proveedor.
When you receive this formCuando desea compartir sus registros médicos con otro proveedor, especialista, familiar, abogado u otro tercero. También se presenta cuando una aseguradora o empleador solicita sus registros y requiere su autorización escrita.
What to bring or have readySu identificación con foto y el nombre completo y dirección postal (o número de fax) de la persona u organización que recibirá sus registros. Conocer el rango de fechas exacto de los registros que desea compartir le ayudará a completar el formulario con precisión.
Identificación del Paciente / Patient Identification
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Patient Legal Name
Nombre Legal del Paciente
Your full legal name as it appears on your government-issued ID and in your medical records. This links the authorization to the correct patient file.
Su nombre legal completo tal como aparece en su documento de identidad y en sus registros médicos. Vincula la autorización al expediente correcto del paciente.
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
Your date of birth used alongside your name to confirm you are the correct patient. Required by most providers to process this type of request.
Su fecha de nacimiento usada junto con el nombre para confirmar que usted es el paciente correcto. La mayoría de los proveedores la exigen para procesar este tipo de solicitud.
Address
Dirección
Your current mailing address. Some providers use this as a secondary identifier to confirm the correct patient record, and to mail copies of records to you if requested.
Su dirección postal actual. Algunos proveedores la usan como identificador secundario para confirmar el expediente correcto y para enviar copias de registros por correo si se solicita.
Información a Divulgar / Information to Be Disclosed
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Description of Health Information to Be Disclosed
Descripción de la Información de Salud a Divulgar
A specific description of what health information may be disclosed. Under HIPAA, a valid authorization must contain a description of the information to be used or disclosed that identifies the information in a specific and meaningful manner. You may specify a condition, procedure, or event rather than all records.
Una descripción específica de qué información de salud puede divulgarse. Bajo HIPAA, una autorización válida debe contener una descripción de la información a usar o divulgar de manera específica y significativa. Puede especificar una condición, procedimiento o evento en lugar de todos los registros.
Type or Category of Records
Tipo o Categoría de Registros
The type of records to be released — for example, lab results, imaging, visit notes, discharge summaries, or a complete medical record. Being specific limits unintended disclosure of sensitive information.
El tipo de registros a divulgar — por ejemplo, resultados de laboratorio, imágenes, notas de visitas, resúmenes de alta o expediente médico completo. Ser específico limita la divulgación involuntaria de información sensible.
Date Range of Records
Rango de Fechas de los Registros
The start and end dates of the records you are authorizing for disclosure — for example, from January 1, 2022 to the date you sign this form. Limiting the date range protects older records that may not be relevant.
Las fechas de inicio y fin de los registros que autoriza a divulgar — por ejemplo, del 1 de enero de 2022 hasta la fecha en que firma este formulario. Limitar el rango protege registros más antiguos que pueden no ser relevantes.
Propósito y Destinatario / Purpose and Recipient
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Person or Entity Authorized to Disclose
Persona o Entidad Autorizada a Divulgar
The name of the healthcare provider, hospital, clinic, or other entity that currently holds your records and is being authorized to release them. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons authorized to make the disclosure.
El nombre del proveedor, hospital, clínica u otra entidad que actualmente tiene sus registros y está autorizada para divulgarlos. Bajo HIPAA, esto debe identificar a la(s) persona(s) o clase de personas autorizadas a hacer la divulgación.
Person or Organization Authorized to Receive
Persona u Organización Autorizada a Recibir
The name and address (or fax number) of the individual or organization that will receive your records. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons to whom the covered entity may make the disclosure. Be as specific as possible.
El nombre y dirección (o número de fax) de la persona u organización que recibirá sus registros. Bajo HIPAA, debe identificar a la(s) persona(s) o clase de personas a quienes la entidad cubierta puede hacer la divulgación. Sea lo más específico posible.
Purpose of the Disclosure
Propósito de la Divulgación
The reason the information is being shared — for example, 'continuity of care with a new specialist', 'insurance claim processing', 'legal proceedings', or 'personal use'. Under HIPAA, a valid authorization must describe each purpose of the requested use or disclosure.
El motivo por el que se comparte la información — por ejemplo, 'continuidad de la atención con un nuevo especialista', 'procesamiento de reclamación de seguro', 'procedimientos legales' o 'uso personal'. Bajo HIPAA, una autorización válida debe describir cada propósito del uso o divulgación solicitados.
Vencimiento / Expiration
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Expiration Date
Fecha de Vencimiento
The specific date on which this authorization stops being valid. Under HIPAA, a valid authorization must include an expiration date or expiration event. Choose a date that gives enough time to complete the records transfer without leaving it open indefinitely.
La fecha específica en que esta autorización deja de ser válida. Bajo HIPAA, una autorización válida debe incluir una fecha o evento de vencimiento. Elija una fecha que dé tiempo suficiente para completar la transferencia sin dejarla abierta indefinidamente.
Expiration Event (If No Specific Date)
Evento de Vencimiento (Si No Hay Fecha Específica)
If a specific expiration date is not appropriate, you may describe an event that ends the authorization — for example, 'upon completion of treatment' or 'one year from the date of signing'. Either an expiration date or an expiration event is required.
Si una fecha de vencimiento específica no es apropiada, puede describir un evento que finalice la autorización — por ejemplo, 'al finalizar el tratamiento' o 'un año desde la fecha de firma'. Se requiere una fecha o evento de vencimiento.
Firma del Paciente / Patient Signature
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Signature of Individual or Authorized Representative
Firma del Individuo o Representante Autorizado
Your handwritten or electronic signature confirming you voluntarily authorize this disclosure. Under HIPAA, a valid authorization must be signed by the individual or their authorized representative. You have the right to revoke this authorization at any time in writing.
Su firma manuscrita o electrónica confirmando que usted autoriza voluntariamente esta divulgación. Bajo HIPAA, una autorización válida debe ser firmada por el individuo o su representante autorizado. Tiene el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento por escrito.
Date Signed
Fecha de Firma
The date you are signing this form. The authorization is generally not valid if signed before its effective date. Write today's date.
La fecha en que está firmando este formulario. La autorización generalmente no es válida si se firma antes de su fecha de vigencia. Escriba la fecha de hoy.
Authority to Sign (If Signing on Behalf of Patient)
Autoridad para Firmar (Si Firma en Nombre del Paciente)
If you are not the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, or a legal guardian or healthcare proxy — state your name, your relationship to the patient, and the legal basis for your authority to sign. Leave blank if you are the patient.
Si usted no es el paciente — por ejemplo, es un padre/madre que firma por un menor, o un tutor legal o representante de salud — indique su nombre, relación con el paciente y la base legal de su autoridad para firmar. Deje en blanco si usted es el paciente.