⚠ Ito ay isang sangguniang pagsasalin upang matulungan kang maunawaan ang isang karaniwang form. Hindi ito isang opisyal na dokumento. Ang aktwal na form ng iyong provider ay maaaring mag-iba — laging lagdaan ang sariling bersyon ng provider.
When you receive this formSa anumang appointment bilang bagong pasyente. Ang ilang provider ay nagpapadala nito bago ang iyong pagbisita upang maaari kang maghanap ng mga detalye sa bahay. Maaari ka ring hilingin na i-update ito sa mga follow-up na pagbisita kapag nagbago ang mga gamot.
What to bring or have readyAng iyong mga bote ng gamot o isang litrato ng bawat label; isang printout ng iyong listahan ng gamot mula sa iyong parmasya kung mayroon; at isang tala ng anumang nakaraang allergic na reaksyon, kabilang ang kung ano ang kinuha mo at kung ano ang nangyari.
Kasalukuyang mga Gamot / Current Medications
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Medication name
Pangalan ng gamot
Write the brand name and/or generic name — for example, 'Lipitor (atorvastatin).' Include both prescription and over-the-counter medications you take on a regular basis.
Isulat ang pangalan ng brand at/o generic na pangalan — halimbawa, 'Lipitor (atorvastatin).' Isama ang parehong reseta at over-the-counter na gamot na regular mong kinukuha.
Dose
Dosis
The amount in each tablet, capsule, or dose — for example, '10 mg' or '500 mg.' Check the pill bottle label if you are not sure.
Ang halaga sa bawat tablet, kapsula, o dosis — halimbawa, '10 mg' o '500 mg.' Suriin ang label ng bote ng gamot kung hindi ka sigurado.
Frequency (how often)
Dalas (gaano kadalas)
How often you take the medication — for example, 'once daily,' 'twice daily,' 'as needed,' or 'every 8 hours.' Use the wording on your prescription label.
Gaano kadalas mong inumin ang gamot — halimbawa, 'isang beses sa isang araw,' 'dalawang beses sa isang araw,' 'ayon sa pangangailangan,' o 'bawat 8 oras.' Gamitin ang salita sa label ng iyong reseta.
Route (how it is taken)
Paraan (paano ito kinukuha)
How you take the medication. Common options: oral (swallowed), injected (such as insulin), inhaled (asthma inhaler), topical (applied to skin), or under the tongue (sublingual).
Paano mo kinukuha ang gamot. Mga karaniwang pagpipilian: oral (nilulunok), iniksyon (tulad ng insulin), nilanghap (inhaler para sa hika), topical (inilapat sa balat), o sa ilalim ng dila (sublingual).
Prescribing provider
Nagreseta na provider
The name of the doctor or provider who prescribed this medication. If it is an over-the-counter product you chose yourself, write 'self' or 'OTC.'
Ang pangalan ng doktor o provider na nagreseta ng gamot na ito. Kung ito ay isang over-the-counter na produkto na pinili mo mismo, isulat ang 'sarili' o 'OTC.'
Mga Bitamina at Suplemento / Vitamins and Supplements
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Supplement or vitamin name
Pangalan ng suplemento o bitamina
Include herbal supplements, vitamins, protein powders, and any other products you take regularly, even if they are sold as food. Some can interact with medications or affect test results.
Isama ang mga herbal na suplemento, bitamina, protein powder, at anumang iba pang produkto na regular mong kinukuha, kahit ibinebenta bilang pagkain. Ang ilan ay maaaring makipag-ugnayan sa mga gamot o makaapekto sa mga resulta ng pagsusuri.
Dose or amount taken
Dosis o halaga na kinukuha
The amount per serving or per capsule — for example, '1000 mg vitamin C' or '1 scoop protein powder (30 g).' Check the product label.
Ang halaga bawat serving o bawat kapsula — halimbawa, '1000 mg vitamin C' o '1 scoop ng protein powder (30 g).' Suriin ang label ng produkto.
How often taken
Gaano kadalas kinukuha
For example: 'daily,' 'once a week,' or 'with meals.' Providers need this to spot potential interactions with your other medications.
Halimbawa: 'araw-araw,' 'isang beses sa isang linggo,' o 'kasama ang pagkain.' Kailangan ito ng mga provider upang matukoy ang mga potensyal na pakikipag-ugnayan sa iyong iba pang mga gamot.
Mga Allergy sa Gamot / Drug Allergies
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Substance you are allergic to
Sangkap na ikaw ay nag-aalerhi
List the medication name — for example, 'penicillin,' 'sulfa drugs,' or 'aspirin.' If you are unsure of the exact drug, describe it as best you can (for example, 'a red antibiotic capsule').
Ilista ang pangalan ng gamot — halimbawa, 'penicillin,' 'sulfa drugs,' o 'aspirin.' Kung hindi ka sigurado sa eksaktong gamot, ilarawan ito nang pinakamahusay na magagawa mo (halimbawa, 'isang pulang antibiotic na kapsula').
Reaction type
Uri ng reaksyon
Describe what happens when you take this substance — for example: rash, hives, itching, swelling, difficulty breathing, anaphylaxis, nausea, or vomiting. Knowing the reaction type helps providers choose safe alternatives.
Ilarawan kung ano ang nangyayari kapag kinuha mo ang sangkap na ito — halimbawa: pantal, pamamantal, pangangati, pamamaga, hirap sa paghinga, anaphylaxis, pagduduwal, o pagsusuka. Ang pag-alam sa uri ng reaksyon ay nakakatulong sa mga provider na pumili ng ligtas na mga alternatibo.
Severity
Kalubhaan
Select: mild (minor discomfort, no treatment needed), moderate (required treatment such as an antihistamine), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
Pumili: banayad (menor na kakulangan sa kaginhawaan, walang kailangang paggamot), katamtaman (nangangailangan ng paggamot tulad ng antihistamine), o malubha (nangangailangan ng emergency na pag-aalaga o nagdulot ng anaphylaxis).
Confirmed by allergy test
Nakumpirma sa pamamagitan ng allergy test
Select yes if a provider formally tested you (such as a skin prick test or blood test). Select no if the allergy was identified only from a past reaction. Either answer is useful — providers treat reported reactions seriously regardless.
Pumili ng oo kung ang isang provider ay pormal na nagsuri sa iyo (tulad ng skin prick test o blood test). Pumili ng hindi kung ang allergy ay natukoy lamang mula sa isang nakaraang reaksyon. Ang alinmang sagot ay kapaki-pakinabang — ang mga provider ay sineseryoso ang mga naiulat na reaksyon anuman ang kaso.
Mga Allergy sa Pagkain at Iba Pa / Food and Other Allergies
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Food or other substance
Pagkain o iba pang sangkap
Common examples include shellfish, tree nuts, peanuts, latex, bee stings, and contrast dye used in imaging scans. Food allergies can affect which medications or IV fluids are safe for you.
Ang mga karaniwang halimbawa ay kinabibilangan ng shellfish, tree nuts, mani, latex, kagat ng bubuyog, at contrast dye na ginagamit sa mga imaging scan. Ang mga allergy sa pagkain ay maaaring makaapekto sa kung aling mga gamot o IV fluids ang ligtas para sa iyo.
Reaction that occurs
Reaksyon na nagaganap
Describe what happens — for example: hives, swelling of the lips or throat, stomach cramps, vomiting, or difficulty breathing. Be as specific as possible so the care team can plan ahead.
Ilarawan kung ano ang nangyayari — halimbawa: pamamantal, pamamaga ng labi o lalamunan, cramp ng tiyan, pagsusuka, o hirap sa paghinga. Maging tiyak hangga't maaari upang ang koponan ng pag-aalaga ay makapaghanda.
Severity
Kalubhaan
Select: mild (minor symptoms that resolved on their own), moderate (required medication or a clinic visit), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
Pumili: banayad (menor na mga sintomas na nawala nang kusa), katamtaman (nangangailangan ng gamot o pagbisita sa klinika), o malubha (nangangailangan ng emergency na pag-aalaga o nagdulot ng anaphylaxis).