⚠ Đây là bản dịch tham khảo để giúp bạn hiểu một mẫu đơn thông thường. Đây không phải là tài liệu chính thức. Mẫu đơn thực tế của nhà cung cấp của bạn có thể khác — hãy luôn ký vào phiên bản của nhà cung cấp.
When you receive this formTại mỗi cơ sở hoặc phòng khám mới bạn đến. Một số nhà cung cấp gia hạn hàng năm. Nếu bạn ký thay mặt cho trẻ vị thành niên hoặc người lớn không thể đồng ý, bạn sẽ ký với tư cách là người đại diện được ủy quyền.
What to bring or have readyGiấy tờ tùy thân do chính phủ cấp. Nếu bạn ký thay mặt cho trẻ vị thành niên hoặc người lớn mất năng lực hành vi, hãy mang theo tài liệu chứng minh quyền hạn của bạn — như giấy khai sinh, lệnh giám hộ pháp lý, hoặc ủy quyền lâu dài về chăm sóc sức khỏe.
Bệnh Nhân hoặc Người Đại Diện Được Ủy Quyền / Patient or Authorized Representative
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Patient full name
Họ và tên đầy đủ của bệnh nhân
The legal name of the person receiving care, as it appears on their ID or insurance card. If the patient is a child or cannot speak for themselves, you will complete the rest of this section as the authorized representative.
Tên pháp lý của người được chăm sóc, như trên thẻ căn cước hoặc thẻ bảo hiểm. Nếu bệnh nhân là trẻ em hoặc không thể tự nói, bạn sẽ điền phần còn lại của mục này với tư cách người đại diện được ủy quyền.
Date of birth
Ngày tháng năm sinh
The patient's date of birth, used to confirm identity and retrieve records. Write in MM/DD/YYYY format.
Ngày sinh của bệnh nhân, dùng để xác nhận danh tính và truy xuất hồ sơ. Ghi theo định dạng MM/DD/YYYY.
Authorized representative name (if signing for another person)
Tên người đại diện được ủy quyền (nếu ký thay mặt người khác)
Complete this field only if you are signing on behalf of the patient. Leave blank if the patient is signing for themselves. This applies to parents signing for a child, legal guardians, or adults holding a valid healthcare power of attorney.
Chỉ điền trường này nếu bạn ký thay mặt bệnh nhân. Để trống nếu bệnh nhân tự ký. Áp dụng cho phụ huynh ký thay cho trẻ, người giám hộ pháp lý, hoặc người lớn có ủy quyền chăm sóc sức khỏe hợp lệ.
Relationship to patient
Mối quan hệ với bệnh nhân
For example: parent, legal guardian, spouse, adult child, or power of attorney holder. If you have a legal document establishing your role, note the document type here.
Ví dụ: phụ huynh, người giám hộ pháp lý, vợ/chồng, con đã trưởng thành, hoặc người giữ giấy ủy quyền. Nếu bạn có tài liệu pháp lý xác lập vai trò của bạn, hãy ghi loại tài liệu đó ở đây.
Tuyên Bố Đồng Ý / Consent Statement
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Acknowledgment of consent statement
Xác nhận tuyên bố đồng ý
By initialing or checking this box you confirm that you have read, or had read to you, the consent statement. The statement typically says you allow the provider to conduct standard physical exams, draw blood for routine lab tests, take X-rays, and administer basic treatments necessary for your care. It does NOT authorize surgery, invasive procedures, or experimental treatments — those require a separate informed consent discussion and signature.
Bằng cách ký tắt hoặc đánh dấu vào ô này, bạn xác nhận rằng bạn đã đọc, hoặc được đọc cho nghe, tuyên bố đồng ý. Tuyên bố thường nói rằng bạn cho phép nhà cung cấp thực hiện khám thể chất tiêu chuẩn, lấy máu xét nghiệm thường quy, chụp X-quang, và thực hiện các điều trị cơ bản cần thiết cho việc chăm sóc của bạn. Nó KHÔNG ủy quyền cho phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn, hoặc điều trị thử nghiệm — những điều đó yêu cầu thảo luận và chữ ký đồng ý có thông tin riêng biệt.
Patient or representative signature
Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện
Sign in the space provided. If you cannot sign (for example, due to a physical limitation), ask a staff member about alternatives — some facilities allow a mark or a verbal consent noted by a witness.
Ký vào không gian được cung cấp. Nếu bạn không thể ký (ví dụ: do hạn chế thể chất), hãy hỏi nhân viên về các lựa chọn thay thế — một số cơ sở cho phép đánh dấu hoặc đồng ý bằng lời được ghi chú bởi nhân chứng.
Date signed
Ngày ký
The date you sign the form. This confirms the consent was given before treatment began. Write in MM/DD/YYYY format.
Ngày bạn ký mẫu đơn. Điều này xác nhận rằng sự đồng ý đã được đưa ra trước khi bắt đầu điều trị. Ghi theo định dạng MM/DD/YYYY.
Witness signature
Chữ ký nhân chứng
A staff member or other authorized person may sign as witness to confirm that the consent was given voluntarily and that the signer appeared to understand the document. Not all facilities require a witness signature for routine consent forms.
Một nhân viên hoặc người được ủy quyền khác có thể ký làm nhân chứng để xác nhận rằng sự đồng ý được đưa ra tự nguyện và người ký có vẻ hiểu tài liệu. Không phải tất cả các cơ sở đều yêu cầu chữ ký nhân chứng cho các mẫu đồng ý thông thường.
Ủy Quyền Điều Trị Khẩn Cấp / Emergency Treatment Authorization
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Authorization for emergency care if unable to consent
Ủy quyền chăm sóc khẩn cấp nếu không thể đồng ý
This clause typically states that if you become unable to consent during a visit — for example, due to loss of consciousness — the provider is authorized to take whatever life-saving actions are immediately necessary. This clause does not override a valid advance directive or Do Not Resuscitate (DNR) order.
Điều khoản này thường nêu rằng nếu bạn không thể đồng ý trong khi khám — ví dụ: do mất ý thức — nhà cung cấp được ủy quyền thực hiện bất kỳ hành động cứu sống nào cần thiết ngay lập tức. Điều khoản này không hủy bỏ chỉ thị trước hợp lệ hoặc lệnh Không Hồi Sức (DNR).
Advance directive or living will on file
Chỉ thị trước hoặc di chúc sống trong hồ sơ
Select yes if you have a signed advance directive, living will, or POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) and provide a copy to the facility. These documents communicate your wishes about care if you cannot speak for yourself, and the care team is legally obligated to honor them.
Chọn có nếu bạn có chỉ thị trước đã ký, di chúc sống hoặc POLST (Lệnh của Bác sĩ về Điều trị Duy trì Sự sống) và cung cấp bản sao cho cơ sở. Những tài liệu này truyền đạt mong muốn của bạn về chăm sóc nếu bạn không thể tự nói, và đội chăm sóc có nghĩa vụ pháp lý phải tôn trọng chúng.
Tham Chiếu Thỏa Thuận Tài Chính / Financial Agreement Reference
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Acknowledgment of financial responsibility
Xác nhận trách nhiệm tài chính
Many general consent forms include a brief statement that you acknowledge responsibility for charges not covered by your insurance. This is not a detailed financial agreement — a separate billing form handles that. If you have questions about costs before treatment, ask the front desk or billing department before signing.
Nhiều mẫu đồng ý chung bao gồm một tuyên bố ngắn gọn rằng bạn thừa nhận trách nhiệm đối với các khoản phí không được bảo hiểm chi trả. Đây không phải là thỏa thuận tài chính chi tiết — một mẫu thanh toán riêng xử lý điều đó. Nếu bạn có câu hỏi về chi phí trước khi điều trị, hãy hỏi bộ phận lễ tân hoặc thanh toán trước khi ký.
Confirmation that insurance information has been or will be provided
Xác nhận rằng thông tin bảo hiểm đã hoặc sẽ được cung cấp
This statement confirms that you will share your insurance card and member ID with the provider so they can bill your plan directly. If you do not have insurance, you may note this here and ask about self-pay rates or financial assistance programs before your appointment.
Tuyên bố này xác nhận rằng bạn sẽ chia sẻ thẻ bảo hiểm và mã thành viên với nhà cung cấp để họ có thể lập hóa đơn trực tiếp cho kế hoạch của bạn. Nếu bạn không có bảo hiểm, bạn có thể ghi chú điều này ở đây và hỏi về mức giá tự trả hoặc các chương trình hỗ trợ tài chính trước cuộc hẹn của bạn.