⚠ Đây là bản dịch tham khảo để giúp bạn hiểu một mẫu đơn thông thường. Đây không phải là tài liệu chính thức. Mẫu đơn thực tế của nhà cung cấp của bạn có thể khác — hãy luôn ký vào phiên bản của nhà cung cấp.
When you receive this formTại bất kỳ buổi hẹn khám lần đầu nào. Một số nhà cung cấp gửi trước buổi hẹn để bạn có thể tra cứu chi tiết ở nhà. Bạn cũng có thể được yêu cầu cập nhật khi thuốc thay đổi trong các lần khám theo dõi.
What to bring or have readyChai thuốc của bạn hoặc ảnh chụp từng nhãn; bản in danh sách thuốc từ nhà thuốc nếu có; và ghi chú về các phản ứng dị ứng trước đây, bao gồm những gì bạn đã dùng và điều gì đã xảy ra.
Thuốc Đang Dùng Hiện Tại / Current Medications
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Medication name
Tên thuốc
Write the brand name and/or generic name — for example, 'Lipitor (atorvastatin).' Include both prescription and over-the-counter medications you take on a regular basis.
Ghi tên thương hiệu và/hoặc tên gốc — ví dụ: 'Lipitor (atorvastatin).' Bao gồm cả thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn bạn dùng thường xuyên.
Dose
Liều lượng
The amount in each tablet, capsule, or dose — for example, '10 mg' or '500 mg.' Check the pill bottle label if you are not sure.
Lượng trong mỗi viên, viên nang hoặc liều — ví dụ: '10 mg' hoặc '500 mg.' Kiểm tra nhãn chai thuốc nếu bạn không chắc chắn.
Frequency (how often)
Tần suất (bao lâu một lần)
How often you take the medication — for example, 'once daily,' 'twice daily,' 'as needed,' or 'every 8 hours.' Use the wording on your prescription label.
Bạn dùng thuốc bao lâu một lần — ví dụ: 'một lần mỗi ngày,' 'hai lần mỗi ngày,' 'khi cần,' hoặc 'mỗi 8 giờ.' Sử dụng cách diễn đạt trên nhãn đơn thuốc của bạn.
Route (how it is taken)
Đường dùng (cách dùng)
How you take the medication. Common options: oral (swallowed), injected (such as insulin), inhaled (asthma inhaler), topical (applied to skin), or under the tongue (sublingual).
Cách bạn dùng thuốc. Các tùy chọn phổ biến: uống (nuốt), tiêm (như insulin), hít (ống hít hen suyễn), bôi ngoài da (thoa lên da), hoặc dưới lưỡi (ngậm dưới lưỡi).
Prescribing provider
Nhà cung cấp kê đơn
The name of the doctor or provider who prescribed this medication. If it is an over-the-counter product you chose yourself, write 'self' or 'OTC.'
Tên bác sĩ hoặc nhà cung cấp kê đơn thuốc này. Nếu là sản phẩm không kê đơn bạn tự chọn, ghi 'tự mua' hoặc 'OTC.'
Vitamin và Thực Phẩm Bổ Sung / Vitamins and Supplements
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Supplement or vitamin name
Tên thực phẩm bổ sung hoặc vitamin
Include herbal supplements, vitamins, protein powders, and any other products you take regularly, even if they are sold as food. Some can interact with medications or affect test results.
Bao gồm thực phẩm bổ sung thảo dược, vitamin, bột protein, và bất kỳ sản phẩm nào khác bạn dùng thường xuyên, dù được bán như thực phẩm. Một số có thể tương tác với thuốc hoặc ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm.
Dose or amount taken
Liều lượng hoặc lượng dùng
The amount per serving or per capsule — for example, '1000 mg vitamin C' or '1 scoop protein powder (30 g).' Check the product label.
Lượng mỗi khẩu phần hoặc mỗi viên nang — ví dụ: '1000 mg vitamin C' hoặc '1 muỗng bột protein (30 g).' Kiểm tra nhãn sản phẩm.
How often taken
Tần suất dùng
For example: 'daily,' 'once a week,' or 'with meals.' Providers need this to spot potential interactions with your other medications.
Ví dụ: 'hàng ngày,' 'mỗi tuần một lần,' hoặc 'cùng bữa ăn.' Các nhà cung cấp cần điều này để phát hiện các tương tác tiềm ẩn với các thuốc khác của bạn.
Dị Ứng Thuốc / Drug Allergies
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Substance you are allergic to
Chất bạn bị dị ứng
List the medication name — for example, 'penicillin,' 'sulfa drugs,' or 'aspirin.' If you are unsure of the exact drug, describe it as best you can (for example, 'a red antibiotic capsule').
Liệt kê tên thuốc — ví dụ: 'penicillin,' 'thuốc sulfa,' hoặc 'aspirin.' Nếu không chắc chắn về loại thuốc cụ thể, hãy mô tả tốt nhất có thể (ví dụ: 'viên nang kháng sinh màu đỏ').
Reaction type
Loại phản ứng
Describe what happens when you take this substance — for example: rash, hives, itching, swelling, difficulty breathing, anaphylaxis, nausea, or vomiting. Knowing the reaction type helps providers choose safe alternatives.
Mô tả điều gì xảy ra khi bạn dùng chất này — ví dụ: phát ban, nổi mề đay, ngứa, sưng, khó thở, sốc phản vệ, buồn nôn, hoặc nôn mửa. Biết loại phản ứng giúp nhà cung cấp chọn các lựa chọn thay thế an toàn.
Severity
Mức độ nghiêm trọng
Select: mild (minor discomfort, no treatment needed), moderate (required treatment such as an antihistamine), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
Chọn: nhẹ (khó chịu nhỏ, không cần điều trị), trung bình (cần điều trị như thuốc kháng histamine), hoặc nặng (cần cấp cứu hoặc gây sốc phản vệ).
Confirmed by allergy test
Được xác nhận bằng xét nghiệm dị ứng
Select yes if a provider formally tested you (such as a skin prick test or blood test). Select no if the allergy was identified only from a past reaction. Either answer is useful — providers treat reported reactions seriously regardless.
Chọn có nếu một nhà cung cấp đã kiểm tra chính thức (như xét nghiệm châm da hoặc xét nghiệm máu). Chọn không nếu dị ứng chỉ được xác định từ phản ứng trong quá khứ. Cả hai câu trả lời đều hữu ích — các nhà cung cấp đều coi trọng các phản ứng được báo cáo.
Dị Ứng Thực Phẩm và Các Loại Khác / Food and Other Allergies
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Food or other substance
Thực phẩm hoặc chất khác
Common examples include shellfish, tree nuts, peanuts, latex, bee stings, and contrast dye used in imaging scans. Food allergies can affect which medications or IV fluids are safe for you.
Các ví dụ phổ biến bao gồm hải sản có vỏ, hạt cây, đậu phộng, latex, vết ong đốt, và thuốc cản quang dùng trong các lần chụp ảnh. Dị ứng thực phẩm có thể ảnh hưởng đến thuốc hoặc dịch truyền nào an toàn với bạn.
Reaction that occurs
Phản ứng xảy ra
Describe what happens — for example: hives, swelling of the lips or throat, stomach cramps, vomiting, or difficulty breathing. Be as specific as possible so the care team can plan ahead.
Mô tả điều gì xảy ra — ví dụ: nổi mề đay, sưng môi hoặc họng, chuột rút dạ dày, nôn mửa, hoặc khó thở. Hãy cụ thể nhất có thể để đội chăm sóc có thể lên kế hoạch trước.
Severity
Mức độ nghiêm trọng
Select: mild (minor symptoms that resolved on their own), moderate (required medication or a clinic visit), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
Chọn: nhẹ (các triệu chứng nhỏ tự khỏi), trung bình (cần dùng thuốc hoặc đến phòng khám), hoặc nặng (cần cấp cứu hoặc gây sốc phản vệ).