Emergency: 119
AMDA-IMIC

US Medical Forms · ภาษาไทย

แบบฟอร์มความรับผิดชอบทางการเงิน

⚠ นี่คือการแปลเพื่ออ้างอิงเพื่อช่วยให้คุณเข้าใจแบบฟอร์มทั่วไป ไม่ใช่เอกสารทางการ แบบฟอร์มจริงของผู้ให้บริการของคุณอาจแตกต่างกัน — โปรดลงนามในเวอร์ชันของผู้ให้บริการเสมอ
When you receive this form คุณจะได้รับแบบฟอร์มนี้ในทุกการพบแพทย์ใหม่ มักจะพร้อมกับแบบฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วย คุณอาจได้รับจากผู้ให้บริการที่มีอยู่เมื่อความครอบคลุมประกันของคุณเปลี่ยนแปลง
What to bring or have ready นำบัตรประกันของคุณมาด้วยเพื่อให้เจ้าหน้าที่บันทึกชื่อแผนและ Member ID ของคุณได้อย่างถูกต้อง การทราบจำนวนเงินค่าลดหย่อนและค่าร่วมจ่ายล่วงหน้าก็เป็นประโยชน์เช่นกัน

การมอบหมายสิทธิประโยชน์ประกัน / Insurance Assignment of Benefits

English ภาษาไทย English — Help ภาษาไทย — Help
Patient Name ชื่อผู้ป่วย Your legal name as it appears on your insurance card. ชื่อตามกฎหมายของคุณตามที่ปรากฏในบัตรประกัน
Date of Birth วันเกิด Used to match your record with your insurance policy. ใช้เพื่อจับคู่บันทึกของคุณกับกรมธรรม์ประกันของคุณ
Insurance Carrier / Plan Name บริษัทประกัน / ชื่อแผน The name of your health insurance company and the specific plan you are enrolled in. ชื่อบริษัทประกันสุขภาพของคุณและแผนเฉพาะที่คุณลงทะเบียน
Member ID / Insurance ID Number Member ID / หมายเลข ID ประกัน The alphanumeric code on your insurance card that identifies your policy. Often labeled 'ID' or 'Member ID'. รหัสตัวอักษรและตัวเลขบนบัตรประกันของคุณที่ระบุกรมธรรม์ มักมีป้ายกำกับว่า 'ID' หรือ 'Member ID'
Insurance Policyholder Name (if different from patient) ชื่อผู้ถือกรมธรรม์ประกัน (หากแตกต่างจากผู้ป่วย) If the insurance policy is held by a spouse, parent, or other person, enter that person's name here. Leave blank if you are the policyholder. หากกรมธรรม์ประกันถือครองโดยคู่สมรส พ่อแม่ หรือบุคคลอื่น ให้ระบุชื่อของบุคคลนั้นที่นี่ หากคุณเป็นผู้ถือกรมธรรม์ให้เว้นว่างไว้
Assignment of Benefits Authorization การอนุมัติการมอบหมายสิทธิประโยชน์ By signing or initialing here, you authorize your insurer to send payment directly to the provider rather than reimbursing you first. โดยการลงนามหรือเซ็นย่อที่นี่ คุณอนุญาตให้บริษัทประกันของคุณส่งการชำระเงินโดยตรงไปยังผู้ให้บริการแทนที่จะคืนเงินให้คุณก่อน

ความรับผิดชอบทางการเงินของผู้ป่วย / Patient Financial Responsibility

English ภาษาไทย English — Help ภาษาไทย — Help
Financial Responsibility Acknowledgment การยอมรับความรับผิดชอบทางการเงิน You confirm that you are responsible for any amount your insurance does not cover, including deductibles, copayments, coinsurance, and services not covered by your plan. คุณยืนยันว่าคุณรับผิดชอบต่อจำนวนเงินที่ประกันของคุณไม่ครอบคลุม รวมถึงค่าลดหย่อน ค่าร่วมจ่าย ค่าประกันร่วม และบริการที่แผนของคุณไม่ครอบคลุม
Balance After Insurance Acknowledgment การยอมรับยอดคงเหลือหลังประกัน You agree that any remaining balance after your insurance has paid its portion will be billed directly to you. คุณตกลงว่ายอดคงเหลือที่เหลืออยู่หลังจากที่บริษัทประกันของคุณชำระส่วนของตนแล้วจะถูกเรียกเก็บเงินจากคุณโดยตรง

การยอมรับนโยบายการชำระเงิน / Payment Policy Acknowledgment

English ภาษาไทย English — Help ภาษาไทย — Help
Payment Policy Agreement ข้อตกลงนโยบายการชำระเงิน You acknowledge that you have received and understood the provider's payment policies, including billing timelines and any collection practices. คุณยอมรับว่าคุณได้รับและเข้าใจนโยบายการชำระเงินของผู้ให้บริการ รวมถึงไทม์ไลน์การเรียกเก็บเงินและแนวปฏิบัติในการติดตามทวงถาม

ลายเซ็น / Signature

English ภาษาไทย English — Help ภาษาไทย — Help
Patient / Authorized Representative Signature ลายเซ็นของผู้ป่วย / ตัวแทนที่ได้รับอนุญาต Your signature (or that of a legally authorized representative) confirms you have read and agree to the terms of this form. ลายเซ็นของคุณ (หรือของตัวแทนที่ได้รับอนุญาตตามกฎหมาย) ยืนยันว่าคุณได้อ่านและเห็นด้วยกับข้อกำหนดของแบบฟอร์มนี้
Date Signed วันที่ลงนาม The date on which you are signing this form. วันที่คุณลงนามในแบบฟอร์มนี้

Related guides

← All Forms US Guides Reception Phrasebook State Directory

Sources

This form in other languages:

English中文한국어PortuguêsEspañolFilipinoTiếng Việt日本語

Last reviewed: September 2026