⚠ 이 문서는 일반적인 양식을 이해하는 데 도움이 되는 참조 번역입니다. 공식 문서가 아닙니다. 실제 의료 제공자의 양식은 다를 수 있으므로, 반드시 제공자의 자체 양식에 서명하십시오.
When you receive this form이 신청서는 비영리 병원의 청구 또는 환자 재정 서비스 부서에서 언제든지 요청할 수 있습니다. 큰 청구서가 발생할 때 병원이 자발적으로 제공할 수도 있습니다. 먼저 제안받을 때까지 기다릴 필요 없이 언제든지 요청하세요.
What to bring or have ready최근 급여 명세서나 최근 세금 신고서, 그리고 가구 규모를 보여주는 서류(예: 부양가족이 기재된 세금 신고 기록)를 가져오세요. 실직 중이거나 소득이 없는 경우 병원에 어떤 대체 서류를 받는지 문의하세요.
환자 및 가구 정보 / Patient and Household Information
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Patient Name
환자 이름
Your legal name, matching the name on your hospital account or any insurance on file.
병원 계정 또는 파일에 있는 보험의 이름과 일치하는 법적 이름.
Date of Birth
생년월일
Used to identify your hospital account and verify the application matches the patient on file.
병원 계정을 식별하고 신청서가 파일에 있는 환자와 일치하는지 확인하는 데 사용됩니다.
Mailing Address
우편 주소
The address where the hospital will mail any determination letters or follow-up communications about your application.
병원이 귀하의 신청에 관한 결정 서신이나 후속 연락을 보낼 주소.
Household Size
가구 규모
The total number of people currently living in your household, including yourself, a spouse, children, and any other dependents. The hospital uses this figure alongside income to determine eligibility.
귀하, 배우자, 자녀 및 기타 부양가족을 포함하여 현재 가구에 거주하는 총 인원수. 병원은 이 수치를 소득과 함께 자격 결정에 사용합니다.
소득 및 고용 / Income and Employment
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Employment Status
고용 상태
Indicate whether you are currently employed full-time, part-time, self-employed, unemployed, retired, or unable to work. This helps the hospital understand your income sources.
현재 전일제, 시간제, 자영업, 실업, 퇴직 중인지 또는 일을 할 수 없는지 표시하세요. 이는 병원이 귀하의 수입원을 이해하는 데 도움이 됩니다.
Household Monthly Income (all sources combined)
월 가구 소득 (모든 출처 합산)
The total income received by all members of your household in a typical month, from all sources including wages, benefits, and other income. The hospital uses this information to assess your eligibility — no specific dollar figure is set by this form.
임금, 혜택, 기타 소득을 포함한 모든 출처에서 가구의 모든 구성원이 일반적인 달에 받는 총 소득. 병원은 이 정보를 자격 평가에 사용하며, 이 양식에는 특정 금액이 설정되어 있지 않습니다.
Other Income Sources
기타 소득 출처
List any income sources beyond regular wages, such as Social Security, disability benefits, unemployment, child support, alimony, or rental income.
사회보장, 장애 급여, 실업급여, 자녀 양육비, 위자료, 임대 소득 등 정기적인 임금 외 모든 소득 출처를 나열하세요.
보험 상태 / Insurance Status
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Current Insurance Status
현재 보험 상태
Indicate whether you currently have health insurance. Common options include: insured (with insurance name), uninsured (no coverage), or underinsured (coverage does not adequately cover the services or costs).
현재 건강 보험이 있는지 표시하세요. 일반적인 옵션: 보험 있음(보험 이름 포함), 비보험(보장 없음), 또는 불충분한 보험(서비스나 비용을 적절히 보장하지 않음).
Reason for Uninsurance or Underinsurance
비보험 또는 불충분한 보험의 이유
If you are uninsured or underinsured, briefly explain why — for example, employer does not offer coverage, you are between jobs, coverage was unaffordable, or you recently lost coverage. This context helps the hospital's review.
보험이 없거나 불충분한 경우, 이유를 간략히 설명하세요 — 예를 들어, 고용주가 보장을 제공하지 않음, 직장을 바꾸는 중, 보험료를 감당할 수 없음, 또는 최근 보장을 잃음. 이 맥락은 병원 심사에 도움이 됩니다.
필요한 지원 서류 / Supporting Documents Required
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Recent Pay Stubs or Wage Statements
최근 급여 명세서 또는 임금 진술서
Attach recent pay stubs (typically the last 1–3 months) for all employed members of your household. These verify the income information you reported above.
가구의 모든 취업 구성원에 대한 최근 급여 명세서(일반적으로 최근 1~3개월)를 첨부하세요. 이를 통해 위에 보고한 소득 정보가 확인됩니다.
Most Recent Tax Return
가장 최근 세금 신고서
If available, attach a copy of your most recent federal or state tax return. This provides a comprehensive picture of annual household income and may be required if you are self-employed.
가능한 경우 가장 최근의 연방 또는 주 세금 신고서 사본을 첨부하세요. 이는 연간 가구 소득에 대한 포괄적인 정보를 제공하며 자영업자에게 필요할 수 있습니다.
Bank Statements (last 2–3 months)
은행 거래 명세서 (최근 2~3개월)
Some hospitals request recent bank statements to supplement income documentation. Check the hospital's specific requirements — this document is not required by all financial assistance programs.
일부 병원은 소득 서류를 보완하기 위해 최근 은행 거래 명세서를 요청합니다. 병원의 구체적인 요건을 확인하세요. 이 서류가 모든 재정 지원 프로그램에서 필요한 것은 아닙니다.
서명 및 확인 / Signature and Certification
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Patient / Authorized Representative Signature
환자 / 법적 대리인 서명
Your signature certifies that the information provided in this application is true and complete to the best of your knowledge. Providing false information may disqualify you from assistance.
귀하의 서명은 이 신청서에 제공된 정보가 귀하가 알고 있는 한 사실이고 완전하다는 것을 증명합니다. 허위 정보를 제공하면 지원 자격이 박탈될 수 있습니다.
Date Signed
서명 날짜
The date on which you are signing and submitting this application.