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US Medical Forms · 日本語

患者登録フォーム

⚠ これは一般的なフォームの内容を理解するための参考翻訳です。公式文書ではありません。実際の医療機関のフォームは異なる場合があります。必ず医療機関自身のバージョンに署名してください。
When you receive this form 新しい医療機関への初回受診前に、郵便・メール、または待合室で渡されることが多いです。一部のクリニックでは来院前にオンラインで記入できる患者ポータルを提供しています。
What to bring or have ready 健康保険証、政府発行の顔写真付き身分証明書（運転免許証またはパスポートなど）、現在服用中の薬と用量のリスト、緊急連絡先の氏名と電話番号。

個人情報 / Personal Information

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Legal Name (Last, First, Middle) 法定氏名（姓、名、ミドルネーム） Your full legal name exactly as it appears on your government-issued ID. Must match your insurance records. Include your middle initial or full middle name if the form provides space. 政府発行の身分証明書に記載されている通りの法定氏名。保険記録と一致する必要があります。フォームにスペースがあればミドルネームのイニシャルまたは完全なミドルネームを記入してください。
Date of Birth 生年月日 Your birth date in the format the form requests, usually MM/DD/YYYY in the US. Used to verify your identity and match your insurance records. フォームが指定する形式で生年月日を記入します。米国では通常 MM/DD/YYYY 形式です。身元確認および保険記録との照合に使用されます。
Sex / Gender Identity 出生時の性別 / 性自認 Some forms ask for sex assigned at birth (male/female) for clinical and insurance purposes. Many providers also offer a separate field for gender identity. Both help clinicians provide appropriate care. 一部のフォームは臨床および保険の目的で出生時に割り当てられた性別（男/女）を尋ねます。多くの医療機関では性自認の欄も別途設けています。どちらも適切なケアの提供に役立ちます。
Social Security Number (Last 4 Digits, Optional) 社会保障番号（下4桁、任意） Some providers ask for the last four digits of your SSN to help match your records and process insurance claims. You are generally not required to provide this if you are uncomfortable. 一部の医療機関では記録照合と保険請求処理のためにSSNの下4桁を求めることがあります。不安な場合は通常提供する義務はありません。

連絡先情報 / Contact Information

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Home Address 自宅住所 Your current mailing address including street number and name, apartment number if applicable, city, state, and ZIP code. Used to send appointment reminders and billing statements. 現在の郵送先住所（番地・通り名、アパート番号（該当する場合）、市・町村、州、郵便番号を含む）。予約リマインダーや請求書の送付に使用されます。
Phone Number 電話番号 Your best phone number including area code. Many forms offer separate fields for home, cell, and work. Indicate which number to use and whether the office may leave a voicemail message. 市外局番を含む最も連絡しやすい電話番号。自宅・携帯・勤務先を別々に記入できるフォームも多いです。連絡すべき番号と留守番電話の可否を明記してください。
Email Address メールアドレス Your email address if you have one. Providers use email to send appointment confirmations, lab results, and billing notices. Usually optional, but required to access most patient portal services. メールアドレス（お持ちの場合）。予約確認・検査結果・請求通知の送付に使用されます。通常任意ですが、患者ポータルサービスの利用に必要です。

緊急連絡先 / Emergency Contact

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Emergency Contact Full Name 緊急連絡先の氏名 The person the provider should contact if you are unconscious or unable to make decisions. This person is not automatically granted medical decision-making authority — they are simply notified in an emergency. あなたが意識を失ったり決断できない場合に医療機関が連絡する人の名前。この人は自動的に医療上の意思決定権を与えられるわけではなく、緊急時に連絡が取れる人です。
Relationship to Patient 患者との続柄 How the emergency contact is related to you — for example, spouse, parent, child, sibling, partner, or friend. Helps staff communicate appropriately with that person. 緊急連絡先があなたとどのような関係にあるか — 例：配偶者、親、子、兄弟姉妹、パートナー、友人。スタッフが適切にコミュニケーションを取るために役立ちます。
Emergency Contact Phone Number 緊急連絡先の電話番号 The best phone number to reach your emergency contact, including area code. Confirm this number is current and let the contact know they are listed. 緊急連絡先に連絡するための最適な電話番号（市外局番含む）。この番号が最新であることを確認し、登録されていることをその方にお知らせください。

保険情報 / Insurance Information

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Insurance Carrier Name 保険会社名 The name of your health insurance company exactly as printed on your insurance card — for example, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare, or Medicaid/Medicare. 保険証に印刷されている保険会社名 — 例：Blue Cross Blue Shield、Aetna、United Healthcare、Medicaid/Medicare。
Member / Insurance ID Number 被保険者番号 The unique ID number on your insurance card that identifies you in your insurer's system. May be labeled 'Member ID', 'ID Number', or 'Subscriber ID'. Copy it exactly, including any letters. 保険証に記載されている一意のID番号。「Member ID」「ID Number」「Subscriber ID」などと表示されることがあります。文字も含めて正確に転記してください。
Group Number グループ番号 A number linking you to an employer plan or group policy, often labeled 'Group' or 'Group No.' on your card. If you purchased coverage on your own and have no group number, write 'N/A' or leave blank. あなたと雇用主プランまたは団体保険を結び付ける番号。カードに「Group」または「Group No.」と表示されることが多いです。個人で購入しグループ番号がない場合は「N/A」と記入するか空白にしてください。
Primary Insured Name (If Different from Patient) 主被保険者名（患者と異なる場合） If your insurance is under someone else's name — such as a parent, spouse, or domestic partner — write that person's full legal name and your relationship to them. Leave blank if you are the primary insured. 保険が他の人（親、配偶者、パートナーなど）の名義の場合、その人の法定氏名とあなたとの関係を記入してください。あなたが主被保険者の場合は空白にしてください。

言語・通訳の希望 / Language and Interpreter Preferences

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Preferred Language for Medical Care 医療における希望言語 The language you feel most comfortable using to discuss your health. Under federal law, providers receiving federal funding must offer language assistance at no charge to patients with limited English proficiency. 健康について最も快適に話せる言語。連邦法により、連邦資金を受ける医療機関は英語能力が限られている患者に無料で言語支援を提供しなければなりません。
Interpreter Needed? (Yes / No) 通訳が必要ですか？（はい / いいえ） If you need a qualified interpreter to communicate with your provider, mark 'Yes'. Under federal civil rights law, covered providers must arrange a qualified interpreter at no cost to you. Family members should not be asked to interpret medical information on your behalf. 医療提供者とのコミュニケーションに資格のある通訳者が必要な場合は「はい」を選択してください。連邦市民権法に基づき、対象となる医療機関は無料で資格のある通訳者を手配する義務があります。家族に医療情報の通訳を頼むべきではありません。

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Sources

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Last reviewed: September 2026