⚠ Ito ay isang sangguniang pagsasalin upang matulungan kang maunawaan ang isang karaniwang form. Hindi ito isang opisyal na dokumento. Ang aktwal na form ng iyong provider ay maaaring mag-iba — laging lagdaan ang sariling bersyon ng provider.
When you receive this formMaaari mong hilingin ang aplikasyong ito sa departamento ng billing o patient financial services ng anumang non-profit na ospital. Maaari ring proactive na i-alok ng ospital ito kapag may malaking bill. Hindi mo kailangang maghintay na i-alok ito sa iyo — humingi nito anumang oras.
What to bring or have readyMagdala ng mga kamakailang pay stub o ang iyong pinakabagong tax return, at anumang dokumentong nagpapakita ng laki ng sambahayan (tulad ng mga rekord ng tax filing na naglilista ng mga dependent). Kung ikaw ay walang trabaho o walang kita, tanungin ang ospital kung anong alternatibong dokumentasyon ang tinatanggap nila.
Impormasyon ng Pasyente at Sambahayan / Patient and Household Information
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Patient Name
Pangalan ng Pasyente
Your legal name, matching the name on your hospital account or any insurance on file.
Ang iyong legal na pangalan, na tumutugma sa pangalan sa iyong hospital account o anumang insurance na naka-file.
Date of Birth
Petsa ng Kapanganakan
Used to identify your hospital account and verify the application matches the patient on file.
Ginagamit upang matukoy ang iyong hospital account at i-verify na ang aplikasyon ay tumutugma sa pasyente sa file.
Mailing Address
Address sa Pagpapadala ng Koreo
The address where the hospital will mail any determination letters or follow-up communications about your application.
Ang address kung saan magpapadala ng anumang liham ng pagpapasya o mga follow-up na komunikasyon ang ospital tungkol sa iyong aplikasyon.
Household Size
Laki ng Sambahayan
The total number of people currently living in your household, including yourself, a spouse, children, and any other dependents. The hospital uses this figure alongside income to determine eligibility.
Ang kabuuang bilang ng mga taong kasalukuyang naninirahan sa iyong sambahayan, kabilang ang iyong sarili, asawa, mga anak, at anumang iba pang dependent. Ginagamit ng ospital ang numerong ito kasama ang kita upang matukoy ang pagiging kwalipikado.
Kita at Trabaho / Income and Employment
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Employment Status
Katayuan sa Trabaho
Indicate whether you are currently employed full-time, part-time, self-employed, unemployed, retired, or unable to work. This helps the hospital understand your income sources.
Ipahiwatig kung ikaw ay kasalukuyang nagtatrabaho nang full-time, part-time, self-employed, walang trabaho, retirado, o hindi makapagtrabaho. Tinutulungan nito ang ospital na maunawaan ang iyong mga pinagkukunan ng kita.
Household Monthly Income (all sources combined)
Buwanang Kita ng Sambahayan (lahat ng pinagkukunan pinagsama)
The total income received by all members of your household in a typical month, from all sources including wages, benefits, and other income. The hospital uses this information to assess your eligibility — no specific dollar figure is set by this form.
Ang kabuuang kita na natanggap ng lahat ng miyembro ng iyong sambahayan sa isang karaniwang buwan, mula sa lahat ng pinagkukunan kabilang ang sahod, benepisyo, at iba pang kita. Ginagamit ng ospital ang impormasyong ito upang suriin ang iyong pagiging kwalipikado — walang partikular na halaga na itinakda ng pormang ito.
Other Income Sources
Iba Pang Pinagkukunan ng Kita
List any income sources beyond regular wages, such as Social Security, disability benefits, unemployment, child support, alimony, or rental income.
Ilista ang anumang pinagkukunan ng kita bukod sa regular na sahod, tulad ng Social Security, disability benefits, unemployment, child support, alimony, o rental income.
Katayuan ng Insurance / Insurance Status
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Current Insurance Status
Kasalukuyang Katayuan ng Insurance
Indicate whether you currently have health insurance. Common options include: insured (with insurance name), uninsured (no coverage), or underinsured (coverage does not adequately cover the services or costs).
Ipahiwatig kung kasalukuyan kang may health insurance. Karaniwang mga opsyon: insured (na may pangalan ng insurance), uninsured (walang coverage), o underinsured (hindi sapat na natatakpan ng coverage ang mga serbisyo o gastos).
Reason for Uninsurance or Underinsurance
Dahilan para sa Kawalan o Kakulangan ng Insurance
If you are uninsured or underinsured, briefly explain why — for example, employer does not offer coverage, you are between jobs, coverage was unaffordable, or you recently lost coverage. This context helps the hospital's review.
Kung wala kang insurance o hindi sapat ang iyong insurance, ipaliwanag nang maikli kung bakit — halimbawa, hindi nag-aalok ng coverage ang employer, nasa pagitan ka ng mga trabaho, hindi kayang bayaran ang coverage, o kamakailan ay nawalan ka ng coverage. Nakakatulong ang kontekstong ito sa pagsusuri ng ospital.
Mga Kinakailangang Sumusuportang Dokumento / Supporting Documents Required
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Recent Pay Stubs or Wage Statements
Mga Kamakailang Pay Stub o Wage Statement
Attach recent pay stubs (typically the last 1–3 months) for all employed members of your household. These verify the income information you reported above.
Ilakip ang mga kamakailang pay stub (karaniwang ang huling 1–3 buwan) para sa lahat ng nagtatrabahong miyembro ng iyong sambahayan. Bine-verify ng mga ito ang impormasyon ng kita na iyong iniulat sa itaas.
Most Recent Tax Return
Pinakabagong Tax Return
If available, attach a copy of your most recent federal or state tax return. This provides a comprehensive picture of annual household income and may be required if you are self-employed.
Kung available, ilakip ang isang kopya ng iyong pinakabagong federal o state tax return. Nagbibigay ito ng komprehensibong larawan ng taunang kita ng sambahayan at maaaring kailanganin kung ikaw ay self-employed.
Bank Statements (last 2–3 months)
Mga Bank Statement (huling 2–3 buwan)
Some hospitals request recent bank statements to supplement income documentation. Check the hospital's specific requirements — this document is not required by all financial assistance programs.
Ang ilang ospital ay humihiling ng mga kamakailang bank statement upang dagdagan ang dokumentasyon ng kita. Suriin ang mga partikular na kinakailangan ng ospital — hindi required ang dokumentong ito sa lahat ng programa ng tulong pinansyal.
Lagda at Sertipikasyon / Signature and Certification
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Patient / Authorized Representative Signature
Lagda ng Pasyente / Awtorisadong Kinatawan
Your signature certifies that the information provided in this application is true and complete to the best of your knowledge. Providing false information may disqualify you from assistance.
Ang iyong lagda ay nagpapatunay na ang impormasyong ibinigay sa aplikasyong ito ay totoo at kumpleto ayon sa iyong pinakamahusay na kaalaman. Ang pagbibigay ng maling impormasyon ay maaaring magpawi sa iyong kwalipikasyon para sa tulong.
Date Signed
Petsa ng Paglagda
The date on which you are signing and submitting this application.
Ang petsa kung kailan mo nilalagdaan at isinusumite ang aplikasyong ito.