⚠ Esta es una traducción de referencia para ayudarle a entender un formulario típico. No es un documento oficial. El formulario real de su proveedor puede diferir — siempre firme la versión del propio proveedor.
When you receive this formRecibirá este formulario en cada nueva visita a un proveedor, generalmente junto con el formulario de registro del paciente. También puede recibirlo en un proveedor existente cuando cambie su cobertura de seguro.
What to bring or have readyTraiga su tarjeta de seguro para que el personal pueda registrar correctamente el nombre de su plan y el ID de miembro. También es útil conocer sus montos de deducible y copago de antemano.
Cesión de Beneficios del Seguro / Insurance Assignment of Benefits
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Patient Name
Nombre del Paciente
Your legal name as it appears on your insurance card.
Su nombre legal tal como aparece en su tarjeta de seguro.
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
Used to match your record with your insurance policy.
Se usa para hacer coincidir su registro con su póliza de seguro.
Insurance Carrier / Plan Name
Aseguradora / Nombre del Plan
The name of your health insurance company and the specific plan you are enrolled in.
El nombre de su compañía de seguro médico y el plan específico en el que está inscrito.
Member ID / Insurance ID Number
ID de Miembro / Número de ID del Seguro
The alphanumeric code on your insurance card that identifies your policy. Often labeled 'ID' or 'Member ID'.
El código alfanumérico en su tarjeta de seguro que identifica su póliza. A menudo etiquetado como 'ID' o 'ID de Miembro'.
Insurance Policyholder Name (if different from patient)
Nombre del Titular de la Póliza (si es diferente del paciente)
If the insurance policy is held by a spouse, parent, or other person, enter that person's name here. Leave blank if you are the policyholder.
Si la póliza de seguro la tiene un cónyuge, padre/madre u otra persona, ingrese el nombre de esa persona aquí. Deje en blanco si usted es el titular.
Assignment of Benefits Authorization
Autorización de Cesión de Beneficios
By signing or initialing here, you authorize your insurer to send payment directly to the provider rather than reimbursing you first.
Al firmar o poner sus iniciales aquí, autoriza a su aseguradora a enviar el pago directamente al proveedor en lugar de reembolsarle primero.
Responsabilidad Financiera del Paciente / Patient Financial Responsibility
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Financial Responsibility Acknowledgment
Reconocimiento de Responsabilidad Financiera
You confirm that you are responsible for any amount your insurance does not cover, including deductibles, copayments, coinsurance, and services not covered by your plan.
Usted confirma que es responsable de cualquier monto que su seguro no cubra, incluidos deducibles, copagos, coseguro y servicios no cubiertos por su plan.
Balance After Insurance Acknowledgment
Reconocimiento de Saldo Después del Seguro
You agree that any remaining balance after your insurance has paid its portion will be billed directly to you.
Usted acepta que cualquier saldo restante después de que su seguro haya pagado su parte le será facturado directamente.
Reconocimiento de la Política de Pago / Payment Policy Acknowledgment
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Payment Policy Agreement
Acuerdo de Política de Pago
You acknowledge that you have received and understood the provider's payment policies, including billing timelines and any collection practices.
Usted reconoce que ha recibido y comprendido las políticas de pago del proveedor, incluidos los plazos de facturación y cualquier práctica de cobro.
Firma / Signature
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Patient / Authorized Representative Signature
Firma del Paciente / Representante Autorizado
Your signature (or that of a legally authorized representative) confirms you have read and agree to the terms of this form.
Su firma (o la de un representante legalmente autorizado) confirma que ha leído y acepta los términos de este formulario.