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소아과 초진 양식
⚠ 이 문서는 일반적인 양식을 이해하는 데 도움이 되는 참조 번역입니다. 공식 문서가 아닙니다. 실제 의료 제공자의 양식은 다를 수 있으므로, 반드시 제공자의 자체 양식에 서명하십시오.
아동 정보 / Child Information
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|---|---|---|---|
| Child's Full Legal Name | 아동 법적 전체 이름 | Enter the name exactly as it appears on the birth certificate or legal ID. This must match your insurance records. | 출생증명서나 법적 신분증에 기재된 이름을 그대로 입력하세요. 보험 기록과 일치해야 합니다. |
| Date of Birth | 생년월일 | Enter in month/day/year format (MM/DD/YYYY). The date of birth is used to verify insurance eligibility and to select age-appropriate screenings. | 월/일/년 형식으로 입력하세요 (MM/DD/YYYY). 생년월일은 보험 자격을 확인하고 연령별 검사를 선택하는 데 사용됩니다. |
| Sex Assigned at Birth | 출생 시 성별 | Used for clinical screening guidelines and insurance records. Options typically include Male, Female, and Other/Unknown. This field reflects biological sex for medical purposes. | 임상 선별 지침 및 보험 기록에 사용됩니다. 선택지는 일반적으로 남성, 여성, 기타/미상입니다. 이 항목은 의료 목적의 생물학적 성별을 나타냅니다. |
| Home Address | 집 주소 | Include street address, city, state, and ZIP code. This is used for billing, appointment reminders, and determining in-network care options in your area. | 도로명 주소, 도시, 주, 우편번호를 포함하세요. 청구서 발송, 진료 예약 알림, 해당 지역의 네트워크 내 진료 옵션 확인에 사용됩니다. |
| Preferred Language | 선호 언어 | The language in which you and your child are most comfortable receiving care and information. Federal law requires providers to offer qualified medical interpreters at no cost when needed — see our guide on interpreter rights for details. | 귀하와 자녀가 진료 및 정보를 받을 때 가장 편안한 언어입니다. 연방법에 따라 의료기관은 필요 시 무료로 자격을 갖춘 의료 통역사를 제공해야 합니다 — 자세한 내용은 통역권 가이드를 참조하세요. |
부모/보호자 정보 / Parent / Guardian Information
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|---|---|---|---|
| Primary Guardian Name, Relationship, Phone, and Email | 주 보호자 이름, 관계, 전화번호 및 이메일 | The adult legally responsible for the child's healthcare decisions. Relationship options usually include Mother, Father, Stepparent, Grandparent, Foster Parent, Legal Guardian, or Other. Phone and email are used for appointment reminders, test results, and urgent clinical communications. Many practices offer a secure patient portal — ask about enrollment at your first visit. | 자녀의 의료 결정에 대한 법적 책임을 지는 성인입니다. 관계 선택지는 보통 어머니, 아버지, 계부모, 조부모, 위탁 부모, 법정 후견인 또는 기타입니다. 전화번호와 이메일은 예약 알림, 검사 결과, 긴급 임상 소통에 사용됩니다. 많은 의원에서 안전한 환자 포털을 제공하므로 첫 방문 시 등록 방법을 문의하세요. |
| Secondary Guardian (if applicable) | 보조 보호자 (해당하는 경우) | Name, relationship, and phone for a second parent or guardian who may accompany the child or be contacted in an emergency. Leave blank if there is only one guardian. | 아동을 동반하거나 비상 시 연락할 수 있는 두 번째 부모 또는 보호자의 이름, 관계, 전화번호입니다. 보호자가 한 명뿐이라면 비워두세요. |
| Custody or Legal Guardianship Notes | 양육권 또는 법적 보호권 관련 사항 | Use this field to note any custody arrangements, court orders, or restrictions that affect who may authorize treatment or pick up the child. The practice may request a copy of any court order on file. | 치료 승인이나 아동 인계에 영향을 미치는 양육 계약, 법원 명령 또는 제한 사항을 이 항목에 기재하세요. 의원에서 법원 명령 사본 제출을 요청할 수 있습니다. |
보험 정보 / Insurance Information
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|---|---|---|---|
| Insurance Carrier Name | 보험사 이름 | The name of the insurance company as printed on the front of your insurance card (for example: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). If your child has no insurance, ask the front desk about eligibility for Medicaid or CHIP, or about sliding-fee options at community health centers. | 보험 카드 앞면에 인쇄된 보험사 이름입니다(예: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). 자녀에게 보험이 없다면 Medicaid 또는 CHIP 자격 여부나 지역사회 건강센터의 소득 비례 요금 옵션을 접수처에 문의하세요. |
| Member ID and Group Number | 회원 ID 및 그룹 번호 | Both numbers appear on your insurance card. The Member ID identifies the insured person; the Group Number identifies the employer or plan sponsor. Enter both exactly as shown — a mismatch will delay claims. | 두 번호 모두 보험 카드에 있습니다. 회원 ID는 피보험자를 식별하고, 그룹 번호는 고용주 또는 플랜 후원자를 식별합니다. 표시된 대로 정확히 입력하세요 — 불일치 시 청구가 지연됩니다. |
| Insurance Policyholder Name | 보험 계약자 이름 | The person in whose name the policy is held — often a parent or employer. If the child is the policyholder (for example, through CHIP or Medicaid), enter the child's name. Include their date of birth and relationship to the child. | 보험 계약을 체결한 사람 — 주로 부모 또는 고용주입니다. 아동이 계약자인 경우(예: CHIP 또는 Medicaid를 통해) 아동 이름을 입력하세요. 생년월일과 아동과의 관계도 포함하세요. |
병력 / Medical History
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| Known Medical Conditions | 알려진 의학적 상태 | List any diagnoses the child has received, such as asthma, diabetes, ADHD, or heart conditions. If none, write 'None known.' This information helps the provider coordinate care and avoid conflicting treatments. | 천식, 당뇨, ADHD, 심장 질환 등 아동이 받은 진단명을 기재하세요. 없다면 '알려진 없음'으로 적으세요. 이 정보는 의료진이 치료를 조율하고 충돌하는 치료를 방지하는 데 도움이 됩니다. |
| Past Surgeries or Hospitalizations | 이전 수술 또는 입원 | List any operations or overnight hospital stays, including the approximate year and the reason. For example: 'Appendectomy, 2022' or 'Pneumonia hospitalization, 2021.' Leave blank if none. | 수술이나 입원 기록을 대략적인 연도와 이유와 함께 기재하세요. 예: '맹장염 수술, 2022년' 또는 '폐렴 입원, 2021년.' 없다면 비워두세요. |
| Current Medications | 현재 복용 중인 약물 | List all prescription medicines, over-the-counter drugs, vitamins, and supplements the child takes regularly. Include the drug name and dose if known (for example: 'Fluticasone 44 mcg inhaler, twice daily'). Leave blank if none. | 아동이 정기적으로 복용하는 모든 처방약, 일반의약품, 비타민, 보충제를 기재하세요. 알고 있다면 약 이름과 용량도 포함하세요(예: '플루티카손 44mcg 흡입기, 하루 두 번'). 없다면 비워두세요. |
| Allergies (medications, food, environmental) | 알레르기 (약물, 음식, 환경) | List each allergen and the reaction the child had (for example: 'Penicillin — hives; Peanuts — anaphylaxis; Tree pollen — seasonal rhinitis'). Distinguishing a true allergy from a sensitivity or side effect helps the provider make safer prescribing decisions. | 각 알레르겐과 아동이 보인 반응을 기재하세요(예: '페니실린 — 두드러기; 땅콩 — 아나필락시스; 수목 화분 — 계절성 비염'). 진짜 알레르기와 과민반응 또는 부작용을 구별하면 의료진이 더 안전한 처방을 내릴 수 있습니다. |
| School or Daycare Name, Grade / Age Group | 학교 또는 어린이집 이름, 학년/연령 그룹 | The school or daycare setting affects which vaccines or health screenings may be required for enrollment, and may also be relevant if the child has an individualized education plan (IEP) or needs accommodations. | 학교 또는 어린이집 환경은 입학에 필요한 백신이나 건강 검진에 영향을 미치며, 아동이 개별 교육 계획(IEP)을 가지고 있거나 배려가 필요한 경우에도 관련될 수 있습니다. |
| Previous Primary Care Provider (if transferring) | 이전 주치의 (전원하는 경우) | If the child previously had a pediatrician or family doctor, the new practice may request records. Providing the prior provider's name and practice helps coordinate the transfer. HIPAA gives you the right to request and receive a copy of your child's records from any prior provider. | 아동에게 이전에 소아과의사나 가정의가 있었다면 새 의원에서 기록을 요청할 수 있습니다. 이전 의료진의 이름과 의원을 제공하면 전원을 조율하는 데 도움이 됩니다. HIPAA에 따라 이전 의료기관에서 자녀의 기록 사본을 요청하고 받을 권리가 있습니다. |
| Permission to Share Health Information with School or Daycare | 학교 또는 어린이집과 건강 정보 공유 동의 | A yes/no consent field. When yes, the practice may share relevant health information (such as allergy action plans or medication instructions) directly with school nurses or daycare staff. You can revoke this consent at any time in writing. | 예/아니오 동의 항목입니다. '예'를 선택하면 의원이 학교 간호사나 어린이집 직원에게 관련 건강 정보(알레르기 대응 계획, 투약 지침 등)를 직접 공유할 수 있습니다. 이 동의는 언제든지 서면으로 철회할 수 있습니다. |
예방접종 이력 / Immunization History
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| Immunization Records Provided | 예방접종 기록 제출 여부 | Check 'Records attached' if you are submitting a copy of the child's immunization records with this form. Records may include the yellow WIC immunization card, a printout from a previous provider's patient portal, or school immunization records. Your provider will review these against the current CDC-recommended immunization schedule. The CDC publishes the recommended immunization schedule at cdc.gov — your provider will compare your child's records against this schedule. | 이 양식과 함께 아동의 예방접종 기록 사본을 제출하는 경우 '기록 첨부됨'에 체크하세요. 기록에는 WIC 황색 예방접종 카드, 이전 의료기관 환자 포털에서 출력한 자료, 또는 학교 예방접종 기록이 포함될 수 있습니다. 의료진이 현재 CDC 권장 예방접종 일정에 맞춰 이를 검토할 것입니다. CDC는 cdc.gov에서 권장 예방접종 일정을 공개하며, 의료진이 이 일정에 맞춰 자녀의 기록을 비교합니다. |
| Up to Date per CDC Schedule (Yes / No / Unsure) | CDC 일정에 따라 최신 상태 (예 / 아니오 / 불확실) | A simple checkbox or radio selection. If unsure, select 'Unsure' — your provider will review the attached records and advise on any gaps. Missing doses can often be caught up; your provider will discuss the right schedule for your child's age and health history. | 간단한 체크박스 또는 라디오 선택입니다. 확실하지 않으면 '불확실'을 선택하세요 — 의료진이 첨부된 기록을 검토하고 부족한 부분에 대해 조언할 것입니다. 빠진 접종은 대부분 보충할 수 있으며, 의료진이 자녀의 나이와 건강 이력에 맞는 일정을 안내할 것입니다. |
Sources
Last reviewed: September 2026