⚠ Ito ay isang sangguniang pagsasalin upang matulungan kang maunawaan ang isang karaniwang form. Hindi ito isang opisyal na dokumento. Ang aktwal na form ng iyong provider ay maaaring mag-iba — laging lagdaan ang sariling bersyon ng provider.
When you receive this formBago ang iyong unang appointment sa isang bagong provider, kadalasang ipinapadala sa koreo, email, o ibinibigay sa waiting room. Ang ilang opisina ay may online patient portal kung saan maaari mong kumpletuhin ito bago dumating.
What to bring or have readyAng iyong health insurance card, government-issued photo ID (tulad ng driver's license o pasaporte), listahan ng iyong kasalukuyang mga gamot at dosis, at pangalan at numero ng telepono ng iyong emergency contact.
Personal na Impormasyon / Personal Information
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Legal Name (Last, First, Middle)
Legal na Pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan)
Your full legal name exactly as it appears on your government-issued ID. Must match your insurance records. Include your middle initial or full middle name if the form provides space.
Ang iyong buong legal na pangalan nang eksakto tulad ng lilitaw sa iyong government-issued ID. Dapat itugma ang mga rekord ng insurance. Isulat ang gitnang inisyal o buong gitnang pangalan kung may espasyo.
Date of Birth
Petsa ng Kapanganakan
Your birth date in the format the form requests, usually MM/DD/YYYY in the US. Used to verify your identity and match your insurance records.
Ang iyong petsa ng kapanganakan sa format na hinihingi ng pormularyo, karaniwang MM/DD/YYYY sa US. Ginagamit upang i-verify ang iyong pagkakakilanlan at itugma ang mga rekord ng insurance.
Sex / Gender Identity
Kasarian / Pagkakakilanlan ng Kasarian
Some forms ask for sex assigned at birth (male/female) for clinical and insurance purposes. Many providers also offer a separate field for gender identity. Both help clinicians provide appropriate care.
Ang ilang pormularyo ay nagtatanong ng kasarian sa kapanganakan (lalaki/babae) para sa klinikal at insurance na layunin. Maraming provider ang nag-aalok din ng hiwalay na field para sa pagkakakilanlan ng kasarian. Tinutulungan ng dalawa ang mga klinisyano na magbigay ng angkop na pag-aalaga.
Social Security Number (Last 4 Digits, Optional)
Social Security Number (Huling 4 Digit, Opsyonal)
Some providers ask for the last four digits of your SSN to help match your records and process insurance claims. You are generally not required to provide this if you are uncomfortable.
Ang ilang provider ay nagtatanong ng huling apat na digit ng iyong SSN upang matulungan sa pagtutugma ng mga rekord at pagpoproseso ng mga insurance claim. Karaniwan, hindi ka kailangang ibigay ito kung hindi ka komportable.
Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan / Contact Information
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Home Address
Tirahan
Your current mailing address including street number and name, apartment number if applicable, city, state, and ZIP code. Used to send appointment reminders and billing statements.
Ang iyong kasalukuyang address sa koreo kasama ang numero at pangalan ng kalye, numero ng apartment (kung may-ari), lungsod, estado, at ZIP code. Ginagamit upang magpadala ng mga paalala ng appointment at mga bill.
Phone Number
Numero ng Telepono
Your best phone number including area code. Many forms offer separate fields for home, cell, and work. Indicate which number to use and whether the office may leave a voicemail message.
Ang iyong pinakamainam na numero ng telepono, kasama ang area code. Maraming pormularyo ang may hiwalay na field para sa bahay, cell, at trabaho. Ipahiwatig kung aling numero ang gagamitin at kung maaaring mag-iwan ng voicemail.
Email Address
Email Address
Your email address if you have one. Providers use email to send appointment confirmations, lab results, and billing notices. Usually optional, but required to access most patient portal services.
Ang iyong email address, kung mayroon. Ginagamit ng mga provider ang email upang magpadala ng mga kumpirmasyon ng appointment, resulta ng lab, at mga abiso sa pagsingil. Karaniwang opsyonal, ngunit kailangan para sa karamihan ng patient portal.
Emergency Contact / Emergency Contact
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Emergency Contact Full Name
Buong Pangalan ng Emergency Contact
The person the provider should contact if you are unconscious or unable to make decisions. This person is not automatically granted medical decision-making authority — they are simply notified in an emergency.
Ang taong dapat makipag-ugnayan ng provider kung hindi ka nakakamalay o hindi makagawa ng desisyon. Ang taong ito ay hindi awtomatikong binibigyan ng medikal na awtoridad sa paggawa ng desisyon — tinatawagan lang sila sa emergency.
Relationship to Patient
Relasyon sa Pasyente
How the emergency contact is related to you — for example, spouse, parent, child, sibling, partner, or friend. Helps staff communicate appropriately with that person.
Kung paano nauugnay ang emergency contact sa iyo — halimbawa, asawa, magulang, anak, kapatid, kasama, o kaibigan. Nakakatulong sa mga kawani na makipag-usap nang maayos sa taong iyon.
Emergency Contact Phone Number
Numero ng Telepono ng Emergency Contact
The best phone number to reach your emergency contact, including area code. Confirm this number is current and let the contact know they are listed.
Ang pinakamainam na numero ng telepono para maabot ang iyong emergency contact, kasama ang area code. Kumpirmahin na ang numerong ito ay kasalukuyang tama at ipaalam sa contact na nakalista sila.
Impormasyon sa Insurance / Insurance Information
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Insurance Carrier Name
Pangalan ng Insurance Carrier
The name of your health insurance company exactly as printed on your insurance card — for example, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare, or Medicaid/Medicare.
Ang pangalan ng iyong kumpanya ng health insurance, nang eksakto tulad ng nakalimbag sa iyong insurance card — halimbawa, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare, o Medicaid/Medicare.
Member / Insurance ID Number
Member / Insurance ID Number
The unique ID number on your insurance card that identifies you in your insurer's system. May be labeled 'Member ID', 'ID Number', or 'Subscriber ID'. Copy it exactly, including any letters.
Ang natatanging ID number sa iyong insurance card na nagpapakilala sa iyo sa sistema ng insurer. Maaaring may label na 'Member ID', 'ID Number', o 'Subscriber ID'. Kopyahin nang eksakto, kasama ang mga titik.
Group Number
Group Number
A number linking you to an employer plan or group policy, often labeled 'Group' or 'Group No.' on your card. If you purchased coverage on your own and have no group number, write 'N/A' or leave blank.
Isang numero na nag-uugnay sa iyo sa isang employer plan o group policy, kadalasang may label na 'Group' o 'Group No.' sa iyong card. Kung bumili ka ng seguro nang mag-isa at walang group number, isulat ang 'N/A' o iwanang blangko.
Primary Insured Name (If Different from Patient)
Pangalan ng Pangunahing Insured (Kung Naiiba sa Pasyente)
If your insurance is under someone else's name — such as a parent, spouse, or domestic partner — write that person's full legal name and your relationship to them. Leave blank if you are the primary insured.
Kung ang insurance ay nasa ilalim ng pangalan ng ibang tao — tulad ng magulang, asawa, o domestic partner — isulat ang buong legal na pangalan ng taong iyon at ang iyong relasyon. Iwanang blangko kung ikaw ang pangunahing insured.
Kagustuhan sa Wika at Interpreter / Language and Interpreter Preferences
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Preferred Language for Medical Care
Kagustuhang Wika para sa Medikal na Pag-aalaga
The language you feel most comfortable using to discuss your health. Under federal law, providers receiving federal funding must offer language assistance at no charge to patients with limited English proficiency.
Ang wikang pinaka-komportable mong gamitin sa pag-uusap ng iyong kalusugan. Sa ilalim ng batas federal, ang mga provider na tumatanggap ng pederal na pondo ay dapat mag-alok ng tulong sa wika nang libre sa mga pasyenteng may limitadong kakayahan sa Ingles.
Interpreter Needed? (Yes / No)
Kailangan ng Interpreter? (Oo / Hindi)
If you need a qualified interpreter to communicate with your provider, mark 'Yes'. Under federal civil rights law, covered providers must arrange a qualified interpreter at no cost to you. Family members should not be asked to interpret medical information on your behalf.
Kung kailangan mo ng kwalipikadong interpreter upang makipag-usap sa iyong provider, markahan ang 'Oo'. Sa ilalim ng batas ng pederal na karapatang sibil, ang mga sakop na provider ay dapat mag-ayos ng kwalipikadong interpreter nang libre. Hindi dapat hilingin sa mga miyembro ng pamilya na mag-interpret ng medikal na impormasyon.