US Medical Forms · ภาษาไทย
ใบรับสำเนาประกาศนโยบายความเป็นส่วนตัว
⚠ นี่คือการแปลเพื่ออ้างอิงเพื่อช่วยให้คุณเข้าใจแบบฟอร์มทั่วไป ไม่ใช่เอกสารทางการ แบบฟอร์มจริงของผู้ให้บริการของคุณอาจแตกต่างกัน — โปรดลงนามในเวอร์ชันของผู้ให้บริการเสมอ
ข้อมูลผู้ป่วย / Patient Information
| English | ภาษาไทย | English — Help | ภาษาไทย — Help |
|---|---|---|---|
| Patient Full Name | ชื่อเต็มของผู้ป่วย | The full legal name of the patient whose care this visit relates to. If you are signing on behalf of someone else, write that person's name here — not your own. | ชื่อตามกฎหมายครบถ้วนของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการเยี่ยมชมนี้ หากลงนามแทนคนอื่น ให้เขียนชื่อของบุคคลนั้นที่นี่ ไม่ใช่ชื่อของคุณเอง |
| Date of Birth | วันเกิด | The patient's date of birth. Used alongside the name to confirm the correct patient record in the provider's system. | วันเกิดของผู้ป่วย ใช้ร่วมกับชื่อเพื่อยืนยันบันทึกผู้ป่วยที่ถูกต้องในระบบของผู้ให้บริการ |
| Provider / Clinic Name | ชื่อผู้ให้บริการ / คลินิก | The name of the healthcare practice or clinic whose Notice of Privacy Practices you are acknowledging. This identifies which provider issued the NPP you received. | ชื่อของสถานพยาบาลหรือคลินิกที่คุณยืนยันการรับประกาศนโยบายความเป็นส่วนตัว ช่วยระบุว่าผู้ให้บริการรายใดออก NPP ที่คุณได้รับ |
| Date Notice of Privacy Practices Received | วันที่ได้รับประกาศนโยบายความเป็นส่วนตัว | The date you received the Notice of Privacy Practices from this provider. Usually today's date — the date of your visit. This establishes when you were informed of the provider's privacy practices. | วันที่คุณได้รับประกาศนโยบายความเป็นส่วนตัวจากผู้ให้บริการนี้ โดยทั่วไปคือวันนี้ — วันที่เยี่ยมชม ซึ่งกำหนดว่าคุณได้รับแจ้งเกี่ยวกับนโยบายความเป็นส่วนตัวของผู้ให้บริการเมื่อใด |
ข้อความยืนยัน / Acknowledgment Statement
| English | ภาษาไทย | English — Help | ภาษาไทย — Help |
|---|---|---|---|
| I Acknowledge Receipt of the Notice of Privacy Practices | ฉันยืนยันการรับประกาศนโยบายความเป็นส่วนตัว | By initialing or checking this box, you confirm that you received the Notice of Privacy Practices (NPP) — the document that explains how this provider collects, uses, and may share your protected health information (PHI). Signing does not mean you agree with the provider's privacy policies; it means only that you received the document. HIPAA requires covered providers to make a good-faith effort to obtain this acknowledgment. | โดยการเขียนอักษรย่อหรือทำเครื่องหมายในช่องนี้ คุณยืนยันว่าได้รับประกาศนโยบายความเป็นส่วนตัว (NPP) — เอกสารที่อธิบายว่าผู้ให้บริการรายนี้รวบรวม ใช้ และอาจแบ่งปันข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครอง (PHI) ของคุณอย่างไร การลงนามไม่ได้หมายความว่าคุณเห็นด้วยกับนโยบายความเป็นส่วนตัวของผู้ให้บริการ เพียงแต่หมายความว่าคุณได้รับเอกสาร HIPAA กำหนดให้ผู้ให้บริการที่ครอบคลุมต้องพยายามอย่างสุจริตเพื่อขอรับการยืนยันนี้ |
ลายเซ็น / Signature
| English | ภาษาไทย | English — Help | ภาษาไทย — Help |
|---|---|---|---|
| Signature | ลายเซ็น | Your handwritten or electronic signature confirming you received the Notice of Privacy Practices. If the patient cannot sign (for example, due to age or incapacity), an authorized representative may sign. | ลายเซ็นลายมือหรืออิเล็กทรอนิกส์ยืนยันว่าได้รับประกาศนโยบายความเป็นส่วนตัว หากผู้ป่วยไม่สามารถลงนามได้ (เช่น เนื่องจากอายุหรือความบกพร่อง) ผู้แทนที่ได้รับอนุญาตอาจลงนามแทนได้ |
| Date Signed | วันที่ลงนาม | The date you are signing this acknowledgment. This is typically the same as the date you received the Notice — usually the date of your visit. | วันที่คุณลงนามในแบบยืนยันนี้ โดยทั่วไปจะเหมือนกับวันที่ได้รับประกาศ — มักจะเป็นวันที่เยี่ยมชม |
| Printed Name | ชื่อพิมพ์ | Your name printed clearly in block letters alongside your signature. This makes your signature readable and creates a clear record of who signed. | ชื่อของคุณที่พิมพ์อย่างชัดเจนด้วยตัวพิมพ์ใหญ่ควบคู่กับลายเซ็น ทำให้ลายเซ็นอ่านได้และสร้างบันทึกที่ชัดเจนว่าใครลงนาม |
| Relationship to Patient (If Signing for Someone Else) | ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย (ถ้าลงนามแทนผู้อื่น) | If you are signing on behalf of the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, a legal guardian, or a personal representative — write your relationship here. Leave blank if you are the patient signing for yourself. | หากลงนามแทนผู้ป่วย เช่น คุณเป็นพ่อแม่ที่ลงนามแทนลูกที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ ผู้ปกครองตามกฎหมาย หรือตัวแทนส่วนตัว ให้เขียนความสัมพันธ์ที่นี่ เว้นว่างหากคุณเป็นผู้ป่วยที่ลงนามด้วยตนเอง |
Last reviewed: September 2026