⚠ Esta é uma tradução de referência para ajudá-lo a entender um formulário típico. Não é um documento oficial. O formulário real do seu provedor pode ser diferente — sempre assine a versão do próprio provedor.
When you receive this formAntes da sua primeira consulta com um novo prestador, geralmente enviado por correio, e-mail ou entregue na sala de espera. Alguns consultórios oferecem portais online para preencher antes de chegar.
What to bring or have readySeu cartão do plano de saúde, documento de identidade com foto emitido pelo governo (como carteira de motorista ou passaporte), lista de seus medicamentos atuais e dosagens, e o nome e telefone do contato de emergência.
Informações Pessoais / Personal Information
English
Português
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Legal Name (Last, First, Middle)
Nome Legal (Sobrenome, Nome, Nome do Meio)
Your full legal name exactly as it appears on your government-issued ID. Must match your insurance records. Include your middle initial or full middle name if the form provides space.
Seu nome legal completo, exatamente como aparece no documento de identidade emitido pelo governo. Deve corresponder aos registros do plano de saúde. Use a inicial do nome do meio ou o nome completo se houver espaço.
Date of Birth
Data de Nascimento
Your birth date in the format the form requests, usually MM/DD/YYYY in the US. Used to verify your identity and match your insurance records.
Sua data de nascimento no formato solicitado, geralmente MM/DD/AAAA nos EUA. Usada para verificar sua identidade e cruzar com os dados do plano de saúde.
Sex / Gender Identity
Sexo / Identidade de Gênero
Some forms ask for sex assigned at birth (male/female) for clinical and insurance purposes. Many providers also offer a separate field for gender identity. Both help clinicians provide appropriate care.
Alguns formulários solicitam o sexo atribuído ao nascimento (masculino/feminino) para fins clínicos e de seguro. Muitos prestadores também oferecem campo separado para identidade de gênero. Ambos ajudam a oferecer cuidados adequados.
Social Security Number (Last 4 Digits, Optional)
Número do Seguro Social (Últimos 4 Dígitos, Opcional)
Some providers ask for the last four digits of your SSN to help match your records and process insurance claims. You are generally not required to provide this if you are uncomfortable.
Alguns prestadores solicitam os últimos quatro dígitos do SSN para associar registros e processar reclamações do plano. Geralmente não é obrigatório fornecê-los se não estiver à vontade.
Informações de Contato / Contact Information
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Português
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Home Address
Endereço Residencial
Your current mailing address including street number and name, apartment number if applicable, city, state, and ZIP code. Used to send appointment reminders and billing statements.
Seu endereço de correspondência atual, incluindo número e nome da rua, número do apartamento (se aplicável), cidade, estado e CEP. Usado para enviar lembretes e faturas.
Phone Number
Número de Telefone
Your best phone number including area code. Many forms offer separate fields for home, cell, and work. Indicate which number to use and whether the office may leave a voicemail message.
Seu melhor número de telefone, incluindo o DDD. Muitos formulários têm campos separados para residencial, celular e trabalho. Indique qual número usar e se pode deixar mensagem de voz.
Email Address
Endereço de E-mail
Your email address if you have one. Providers use email to send appointment confirmations, lab results, and billing notices. Usually optional, but required to access most patient portal services.
Seu endereço de e-mail, se tiver. Os prestadores usam e-mail para enviar confirmações de consulta, resultados de exames e avisos de cobrança. Geralmente opcional, mas necessário para a maioria dos portais do paciente.
Contato de Emergência / Emergency Contact
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Português
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Emergency Contact Full Name
Nome Completo do Contato de Emergência
The person the provider should contact if you are unconscious or unable to make decisions. This person is not automatically granted medical decision-making authority — they are simply notified in an emergency.
A pessoa que o prestador deve contatar se você estiver inconsciente ou incapaz de tomar decisões. Essa pessoa não recebe automaticamente autoridade para decisões médicas — é apenas notificada em emergências.
Relationship to Patient
Relação com o Paciente
How the emergency contact is related to you — for example, spouse, parent, child, sibling, partner, or friend. Helps staff communicate appropriately with that person.
Como o contato de emergência se relaciona com você — por exemplo, cônjuge, pai/mãe, filho/a, irmão/irmã, parceiro/a ou amigo/a. Ajuda a equipe a se comunicar adequadamente.
Emergency Contact Phone Number
Telefone do Contato de Emergência
The best phone number to reach your emergency contact, including area code. Confirm this number is current and let the contact know they are listed.
O melhor número de telefone para o contato de emergência, incluindo o DDD. Confirme que o número está atualizado e avise o contato que foi indicado.
Informações do Plano de Saúde / Insurance Information
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Português
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Insurance Carrier Name
Nome da Seguradora
The name of your health insurance company exactly as printed on your insurance card — for example, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare, or Medicaid/Medicare.
O nome da sua seguradora de saúde, exatamente como impresso no seu cartão — por exemplo, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare ou Medicaid/Medicare.
Member / Insurance ID Number
Número de Membro / ID do Plano
The unique ID number on your insurance card that identifies you in your insurer's system. May be labeled 'Member ID', 'ID Number', or 'Subscriber ID'. Copy it exactly, including any letters.
O número de ID único no seu cartão que o identifica no sistema da seguradora. Pode estar como 'Member ID', 'ID Number' ou 'Subscriber ID'. Copie exatamente, incluindo letras.
Group Number
Número do Grupo
A number linking you to an employer plan or group policy, often labeled 'Group' or 'Group No.' on your card. If you purchased coverage on your own and have no group number, write 'N/A' or leave blank.
Número que vincula você a um plano de empregador ou apólice coletiva, geralmente indicado como 'Group' ou 'Group No.' no cartão. Se comprou o seguro por conta própria e não há número de grupo, escreva 'N/A' ou deixe em branco.
Primary Insured Name (If Different from Patient)
Nome do Segurado Principal (Se Diferente do Paciente)
If your insurance is under someone else's name — such as a parent, spouse, or domestic partner — write that person's full legal name and your relationship to them. Leave blank if you are the primary insured.
Se o plano está no nome de outra pessoa — como pai/mãe, cônjuge ou parceiro — escreva o nome legal completo e sua relação com ela. Deixe em branco se você for o segurado principal.
Preferências de Idioma e Intérprete / Language and Interpreter Preferences
English
Português
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Preferred Language for Medical Care
Idioma Preferido para Atendimento Médico
The language you feel most comfortable using to discuss your health. Under federal law, providers receiving federal funding must offer language assistance at no charge to patients with limited English proficiency.
O idioma no qual você se sente mais confortável para discutir sua saúde. Pela lei federal, prestadores que recebem financiamento federal devem oferecer assistência de idioma sem custo a pacientes com proficiência limitada em inglês.
Interpreter Needed? (Yes / No)
Necessita de Intérprete? (Sim / Não)
If you need a qualified interpreter to communicate with your provider, mark 'Yes'. Under federal civil rights law, covered providers must arrange a qualified interpreter at no cost to you. Family members should not be asked to interpret medical information on your behalf.
Se precisar de um intérprete qualificado para se comunicar com seu prestador, marque 'Sim'. Pela lei federal de direitos civis, os prestadores cobertos devem providenciar intérprete qualificado sem custo. Familiares não devem ser solicitados a interpretar informações médicas.