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개인정보 처리방침 고지 수령 확인서
⚠ 이 문서는 일반적인 양식을 이해하는 데 도움이 되는 참조 번역입니다. 공식 문서가 아닙니다. 실제 의료 제공자의 양식은 다를 수 있으므로, 반드시 제공자의 자체 양식에 서명하십시오.
환자 정보 / Patient Information
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| Patient Full Name | 환자 성명 | The full legal name of the patient whose care this visit relates to. If you are signing on behalf of someone else, write that person's name here — not your own. | 이 방문과 관련된 환자의 법적 전체 이름. 다른 사람을 대신하여 서명하는 경우, 자신의 이름이 아닌 그 사람의 이름을 여기에 기재하세요. |
| Date of Birth | 생년월일 | The patient's date of birth. Used alongside the name to confirm the correct patient record in the provider's system. | 환자의 생년월일. 의료 제공자 시스템에서 올바른 환자 기록을 확인하기 위해 이름과 함께 사용됩니다. |
| Provider / Clinic Name | 의료 제공자 / 클리닉 이름 | The name of the healthcare practice or clinic whose Notice of Privacy Practices you are acknowledging. This identifies which provider issued the NPP you received. | 귀하가 확인하고 있는 개인정보 처리방침 고지서를 발급한 의료 기관 또는 클리닉의 이름. 이는 귀하가 받은 NPP를 발급한 의료 제공자를 식별합니다. |
| Date Notice of Privacy Practices Received | 개인정보 처리방침 고지서 수령 날짜 | The date you received the Notice of Privacy Practices from this provider. Usually today's date — the date of your visit. This establishes when you were informed of the provider's privacy practices. | 이 의료 제공자로부터 개인정보 처리방침 고지서를 받은 날짜. 보통 오늘 날짜 — 방문 날짜입니다. 이는 귀하가 의료 제공자의 개인정보 처리방침을 언제 통지받았는지를 확립합니다. |
확인 진술 / Acknowledgment Statement
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| I Acknowledge Receipt of the Notice of Privacy Practices | 개인정보 처리방침 고지서 수령을 확인합니다 | By initialing or checking this box, you confirm that you received the Notice of Privacy Practices (NPP) — the document that explains how this provider collects, uses, and may share your protected health information (PHI). Signing does not mean you agree with the provider's privacy policies; it means only that you received the document. HIPAA requires covered providers to make a good-faith effort to obtain this acknowledgment. | 이니셜 또는 체크 표시를 함으로써, 귀하는 개인정보 처리방침 고지서(NPP)를 받았음을 확인합니다 — 이 문서는 의료 제공자가 귀하의 보호된 건강 정보(PHI)를 어떻게 수집, 사용하고 공유할 수 있는지 설명합니다. 서명은 의료 제공자의 개인정보 처리방침에 동의한다는 의미가 아닙니다. 문서를 수령했다는 의미일 뿐입니다. HIPAA는 적용 대상 의료 제공자가 이 확인을 성실히 받도록 요구합니다. |
서명 / Signature
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| Signature | 서명 | Your handwritten or electronic signature confirming you received the Notice of Privacy Practices. If the patient cannot sign (for example, due to age or incapacity), an authorized representative may sign. | 개인정보 처리방침 고지서를 받았음을 확인하는 귀하의 자필 또는 전자 서명. 환자가 서명할 수 없는 경우(예: 연령 또는 무능력으로 인해), 공인 대리인이 서명할 수 있습니다. |
| Date Signed | 서명 날짜 | The date you are signing this acknowledgment. This is typically the same as the date you received the Notice — usually the date of your visit. | 이 확인서에 서명하는 날짜. 일반적으로 고지서를 받은 날짜와 같습니다 — 보통 방문 날짜입니다. |
| Printed Name | 인쇄체 성명 | Your name printed clearly in block letters alongside your signature. This makes your signature readable and creates a clear record of who signed. | 서명 옆에 블록체로 이름을 선명하게 인쇄하세요. 이를 통해 서명을 읽을 수 있고 서명자에 대한 명확한 기록이 생성됩니다. |
| Relationship to Patient (If Signing for Someone Else) | 환자와의 관계 (다른 사람을 대신하여 서명하는 경우) | If you are signing on behalf of the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, a legal guardian, or a personal representative — write your relationship here. Leave blank if you are the patient signing for yourself. | 환자를 대신하여 서명하는 경우 — 예: 미성년 자녀를 위해 서명하는 부모, 법적 후견인 또는 개인 대리인 — 여기에 관계를 기재하세요. 환자 본인이 직접 서명하는 경우 공란으로 두세요. |
Last reviewed: September 2026