US Medical Forms · Filipino
Pediatric na Intake Form
⚠ Ito ay isang sangguniang pagsasalin upang matulungan kang maunawaan ang isang karaniwang form. Hindi ito isang opisyal na dokumento. Ang aktwal na form ng iyong provider ay maaaring mag-iba — laging lagdaan ang sariling bersyon ng provider.
Impormasyon ng Bata / Child Information
| English | Filipino | English — Help | Filipino — Help |
|---|---|---|---|
| Child's Full Legal Name | Buong Legal na Pangalan ng Bata | Enter the name exactly as it appears on the birth certificate or legal ID. This must match your insurance records. | Isulat ang pangalan nang eksakto tulad ng nasa birth certificate o legal na ID. Dapat itugma ang iyong mga talaan ng insurance. |
| Date of Birth | Petsa ng Kapanganakan | Enter in month/day/year format (MM/DD/YYYY). The date of birth is used to verify insurance eligibility and to select age-appropriate screenings. | Ilagay sa format na buwan/araw/taon (MM/DD/YYYY). Ang petsa ng kapanganakan ay ginagamit upang ma-verify ang eligibilidad sa insurance at pumili ng angkop na pagsusuri ayon sa edad. |
| Sex Assigned at Birth | Kasarian sa Kapanganakan | Used for clinical screening guidelines and insurance records. Options typically include Male, Female, and Other/Unknown. This field reflects biological sex for medical purposes. | Ginagamit para sa mga clinical screening guidelines at talaan ng insurance. Ang mga opsyon ay karaniwang kinabibilangan ng Lalaki, Babae, at Iba pa/Hindi Alam. Ang field na ito ay sumasalamin sa biological na kasarian para sa medikal na layunin. |
| Home Address | Tirahan | Include street address, city, state, and ZIP code. This is used for billing, appointment reminders, and determining in-network care options in your area. | Isama ang address ng kalye, lungsod, estado, at ZIP code. Ginagamit para sa billing, mga paalala sa appointment, at pagtukoy ng mga opsyon sa pangangalaga sa loob ng network sa iyong lugar. |
| Preferred Language | Gustong Wika | The language in which you and your child are most comfortable receiving care and information. Federal law requires providers to offer qualified medical interpreters at no cost when needed — see our guide on interpreter rights for details. | Ang wikang pinaka-komportable para sa iyo at sa iyong anak na tumatanggap ng pangangalaga at impormasyon. Iniaatas ng federal law na mag-alok ang mga provider ng mga kwalipikadong medikal na interpreter nang libre kung kinakailangan — tingnan ang aming gabay sa mga karapatan ng interpreter. |
Impormasyon ng Magulang / Guardian / Parent / Guardian Information
| English | Filipino | English — Help | Filipino — Help |
|---|---|---|---|
| Primary Guardian Name, Relationship, Phone, and Email | Pangalan, Relasyon, Telepono, at Email ng Pangunahing Guardian | The adult legally responsible for the child's healthcare decisions. Relationship options usually include Mother, Father, Stepparent, Grandparent, Foster Parent, Legal Guardian, or Other. Phone and email are used for appointment reminders, test results, and urgent clinical communications. Many practices offer a secure patient portal — ask about enrollment at your first visit. | Ang may sapat na gulang na may legal na responsibilidad sa mga desisyon sa pangangalagang pangkalusugan ng bata. Ang mga opsyon sa relasyon ay karaniwang kinabibilangan ng Ina, Ama, Stepparent, Lolo/Lola, Foster Parent, Legal Guardian, o Iba pa. Ginagamit ang telepono at email para sa mga paalala sa appointment, resulta ng pagsusuri, at mga agarang komunikasyong klinikal. Maraming klinika ang nag-aalok ng secure na patient portal — tanungin ang tungkol sa enrollment sa iyong unang pagbisita. |
| Secondary Guardian (if applicable) | Pangalawang Guardian (kung naaangkop) | Name, relationship, and phone for a second parent or guardian who may accompany the child or be contacted in an emergency. Leave blank if there is only one guardian. | Pangalan, relasyon, at telepono ng pangalawang magulang o guardian na maaaring samahan ang bata o makipag-ugnayan sa emergency. Iwanang blangko kung iisang guardian lamang. |
| Custody or Legal Guardianship Notes | Mga Tala sa Custody o Legal na Guardianship | Use this field to note any custody arrangements, court orders, or restrictions that affect who may authorize treatment or pick up the child. The practice may request a copy of any court order on file. | Gamitin ang field na ito upang tukuyin ang anumang custody arrangement, court order, o mga paghihigpit na nakakaapekto sa kung sino ang maaaring mag-authorize ng paggamot o kunin ang bata. Maaaring humingi ang klinika ng kopya ng anumang court order para sa file. |
Impormasyon ng Insurance / Insurance Information
| English | Filipino | English — Help | Filipino — Help |
|---|---|---|---|
| Insurance Carrier Name | Pangalan ng Insurance Carrier | The name of the insurance company as printed on the front of your insurance card (for example: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). If your child has no insurance, ask the front desk about eligibility for Medicaid or CHIP, or about sliding-fee options at community health centers. | Ang pangalan ng insurance company gaya ng nakalimbag sa harapan ng iyong insurance card (halimbawa: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). Kung walang insurance ang iyong anak, tanungin ang front desk tungkol sa eligibilidad para sa Medicaid o CHIP, o tungkol sa mga sliding-fee na opsyon sa community health centers. |
| Member ID and Group Number | Member ID at Group Number | Both numbers appear on your insurance card. The Member ID identifies the insured person; the Group Number identifies the employer or plan sponsor. Enter both exactly as shown — a mismatch will delay claims. | Pareho ang mga numero sa iyong insurance card. Tinutukoy ng Member ID ang insured na tao; tinutukoy ng Group Number ang employer o plan sponsor. Ilagay ang pareho nang eksakto gaya ng ipinapakita — ang hindi pagkakatugma ay magpapahinto ng mga claim. |
| Insurance Policyholder Name | Pangalan ng Insurance Policyholder | The person in whose name the policy is held — often a parent or employer. If the child is the policyholder (for example, through CHIP or Medicaid), enter the child's name. Include their date of birth and relationship to the child. | Ang taong hawak ang polisya — kadalasan ay isang magulang o employer. Kung ang bata ang policyholder (halimbawa, sa pamamagitan ng CHIP o Medicaid), ilagay ang pangalan ng bata. Isama ang kanilang petsa ng kapanganakan at relasyon sa bata. |
Kasaysayang Medikal / Medical History
| English | Filipino | English — Help | Filipino — Help |
|---|---|---|---|
| Known Medical Conditions | Mga Kilalang Kondisyong Medikal | List any diagnoses the child has received, such as asthma, diabetes, ADHD, or heart conditions. If none, write 'None known.' This information helps the provider coordinate care and avoid conflicting treatments. | Ilista ang anumang diagnosis na natanggap ng bata, tulad ng hika, diabetes, ADHD, o kondisyon sa puso. Kung wala, isulat ang 'Walang kilala.' Ang impormasyong ito ay tumutulong sa provider na i-coordinate ang pangangalaga at maiwasan ang mga salungating paggamot. |
| Past Surgeries or Hospitalizations | Mga Nakaraang Operasyon o Pagpapaospital | List any operations or overnight hospital stays, including the approximate year and the reason. For example: 'Appendectomy, 2022' or 'Pneumonia hospitalization, 2021.' Leave blank if none. | Ilista ang anumang operasyon o pagpapaospital sa gabi, kasama ang tinatayang taon at dahilan. Halimbawa: 'Appendectomy, 2022' o 'Pagpapaospital para sa pulmonya, 2021.' Iwanang blangko kung wala. |
| Current Medications | Kasalukuyang mga Gamot | List all prescription medicines, over-the-counter drugs, vitamins, and supplements the child takes regularly. Include the drug name and dose if known (for example: 'Fluticasone 44 mcg inhaler, twice daily'). Leave blank if none. | Ilista ang lahat ng inirereseta na gamot, OTC na gamot, bitamina, at suplemento na regular na iniinom ng bata. Isama ang pangalan at dosis ng gamot kung alam (halimbawa: 'Fluticasone 44 mcg inhaler, dalawang beses sa isang araw'). Iwanang blangko kung wala. |
| Allergies (medications, food, environmental) | Mga Allergy (gamot, pagkain, kapaligiran) | List each allergen and the reaction the child had (for example: 'Penicillin — hives; Peanuts — anaphylaxis; Tree pollen — seasonal rhinitis'). Distinguishing a true allergy from a sensitivity or side effect helps the provider make safer prescribing decisions. | Ilista ang bawat allergen at ang reaksyon ng bata (halimbawa: 'Penicillin — pantal; Mani — anaphylaxis; Tree pollen — seasonal rhinitis'). Ang pagkilala sa tunay na allergy kumpara sa sensitivity o side effect ay tumutulong sa provider na gumawa ng mas ligtas na mga desisyon sa pagreseta. |
| School or Daycare Name, Grade / Age Group | Pangalan ng Paaralan o Daycare, Baitang / Grupo ng Edad | The school or daycare setting affects which vaccines or health screenings may be required for enrollment, and may also be relevant if the child has an individualized education plan (IEP) or needs accommodations. | Ang setting ng paaralan o daycare ay nakakaapekto sa kung aling mga bakuna o health screening ang maaaring kailanganin para sa enrollment, at maaari ring maging kaugnay kung ang bata ay may individualized education plan (IEP) o nangangailangan ng mga akomodasyon. |
| Previous Primary Care Provider (if transferring) | Nakaraang Primary Care Provider (kung naglilipat) | If the child previously had a pediatrician or family doctor, the new practice may request records. Providing the prior provider's name and practice helps coordinate the transfer. HIPAA gives you the right to request and receive a copy of your child's records from any prior provider. | Kung ang bata ay dati ay may pediatrician o family doctor, maaaring humingi ng mga rekord ang bagong klinika. Ang pagbibigay ng pangalan at klinika ng nakaraang provider ay tumutulong sa pag-coordinate ng paglipat. Ang HIPAA ay nagbibigay sa iyo ng karapatang humiling at tumanggap ng kopya ng mga rekord ng iyong anak mula sa anumang nakaraang provider. |
| Permission to Share Health Information with School or Daycare | Pahintulot na Ibahagi ang Impormasyon sa Kalusugan sa Paaralan o Daycare | A yes/no consent field. When yes, the practice may share relevant health information (such as allergy action plans or medication instructions) directly with school nurses or daycare staff. You can revoke this consent at any time in writing. | Isang oo/hindi na consent field. Kapag oo, maaaring ibahagi ng klinika ang kaugnay na impormasyon sa kalusugan (tulad ng mga allergy action plan o tagubilin sa gamot) nang direkta sa mga school nurses o daycare staff. Maaari mong bawiin ang consent na ito anumang oras sa pamamagitan ng sulat. |
Kasaysayan ng Pagbabakuna / Immunization History
| English | Filipino | English — Help | Filipino — Help |
|---|---|---|---|
| Immunization Records Provided | Ibinigay na mga Rekord ng Bakuna | Check 'Records attached' if you are submitting a copy of the child's immunization records with this form. Records may include the yellow WIC immunization card, a printout from a previous provider's patient portal, or school immunization records. Your provider will review these against the current CDC-recommended immunization schedule. The CDC publishes the recommended immunization schedule at cdc.gov — your provider will compare your child's records against this schedule. | Lagyan ng tsek ang 'Mga rekord nakakabit' kung nagsusumite ka ng kopya ng mga rekord ng bakuna ng bata kasama ang form na ito. Ang mga rekord ay maaaring kabilang ang yellow WIC immunization card, printout mula sa patient portal ng nakaraang provider, o mga rekord ng bakuna ng paaralan. Susuriin ng iyong provider ang mga ito laban sa kasalukuyang inirerekomendang iskedyul ng bakuna ng CDC. Inilalathala ng CDC ang inirerekomendang iskedyul ng bakuna sa cdc.gov — ikukumpara ng iyong provider ang mga rekord ng iyong anak sa iskedyul na ito. |
| Up to Date per CDC Schedule (Yes / No / Unsure) | Updated ayon sa CDC Schedule (Oo / Hindi / Hindi sigurado) | A simple checkbox or radio selection. If unsure, select 'Unsure' — your provider will review the attached records and advise on any gaps. Missing doses can often be caught up; your provider will discuss the right schedule for your child's age and health history. | Isang simpleng checkbox o radio selection. Kung hindi sigurado, piliin ang 'Hindi sigurado' — susuriin ng iyong provider ang mga nakalakip na rekord at magbibigay ng payo sa anumang pagkukulang. Ang mga nawawalang dosis ay maaaring mabawi sa karamihan ng kaso; tatalakayin ng iyong provider ang tamang iskedyul para sa edad at kasaysayan ng kalusugan ng iyong anak. |
Sources
Last reviewed: September 2026