⚠ Esta é uma tradução de referência para ajudá-lo a entender um formulário típico. Não é um documento oficial. O formulário real do seu provedor pode ser diferente — sempre assine a versão do próprio provedor.
When you receive this formEm qualquer consulta como novo paciente. Alguns provedores enviam antes da sua visita para que você possa verificar os detalhes em casa. Você também pode ser solicitado a atualizá-lo em consultas de acompanhamento quando os medicamentos mudam.
What to bring or have readySeus frascos de comprimidos ou uma foto de cada rótulo; uma impressão da sua lista de medicamentos da farmácia, se disponível; e uma anotação de quaisquer reações alérgicas passadas, incluindo o que você tomou e o que aconteceu.
Medicamentos Atuais / Current Medications
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Português
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Medication name
Nome do medicamento
Write the brand name and/or generic name — for example, 'Lipitor (atorvastatin).' Include both prescription and over-the-counter medications you take on a regular basis.
Escreva o nome da marca e/ou o nome genérico — por exemplo, 'Lipitor (atorvastatina).' Inclua medicamentos de prescrição e sem prescrição que você toma regularmente.
Dose
Dose
The amount in each tablet, capsule, or dose — for example, '10 mg' or '500 mg.' Check the pill bottle label if you are not sure.
A quantidade em cada comprimido, cápsula ou dose — por exemplo, '10 mg' ou '500 mg.' Verifique o rótulo do frasco se não tiver certeza.
Frequency (how often)
Frequência (com que frequência)
How often you take the medication — for example, 'once daily,' 'twice daily,' 'as needed,' or 'every 8 hours.' Use the wording on your prescription label.
Com que frequência você toma o medicamento — por exemplo, 'uma vez ao dia,' 'duas vezes ao dia,' 'conforme necessário,' ou 'a cada 8 horas.' Use a redação do seu rótulo de prescrição.
Route (how it is taken)
Via (como é tomado)
How you take the medication. Common options: oral (swallowed), injected (such as insulin), inhaled (asthma inhaler), topical (applied to skin), or under the tongue (sublingual).
Como você toma o medicamento. Opções comuns: oral (engolido), injetado (como insulina), inalado (inalador para asma), tópico (aplicado na pele) ou embaixo da língua (sublingual).
Prescribing provider
Prescritor
The name of the doctor or provider who prescribed this medication. If it is an over-the-counter product you chose yourself, write 'self' or 'OTC.'
O nome do médico ou provedor que prescreveu este medicamento. Se for um produto de venda livre que você escolheu, escreva 'próprio' ou 'MV (venda livre).'
Vitaminas e Suplementos / Vitamins and Supplements
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Português
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Supplement or vitamin name
Nome do suplemento ou vitamina
Include herbal supplements, vitamins, protein powders, and any other products you take regularly, even if they are sold as food. Some can interact with medications or affect test results.
Inclua suplementos herbais, vitaminas, proteínas em pó e quaisquer outros produtos que você toma regularmente, mesmo que sejam vendidos como alimentos. Alguns podem interagir com medicamentos ou afetar os resultados de exames.
Dose or amount taken
Dose ou quantidade tomada
The amount per serving or per capsule — for example, '1000 mg vitamin C' or '1 scoop protein powder (30 g).' Check the product label.
A quantidade por porção ou por cápsula — por exemplo, '1000 mg de vitamina C' ou '1 colher de proteína em pó (30 g).' Verifique o rótulo do produto.
How often taken
Com que frequência é tomado
For example: 'daily,' 'once a week,' or 'with meals.' Providers need this to spot potential interactions with your other medications.
Por exemplo: 'diariamente,' 'uma vez por semana,' ou 'com as refeições.' Os provedores precisam disso para identificar possíveis interações com seus outros medicamentos.
Alergias a Medicamentos / Drug Allergies
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Português
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Substance you are allergic to
Substância à qual você é alérgico
List the medication name — for example, 'penicillin,' 'sulfa drugs,' or 'aspirin.' If you are unsure of the exact drug, describe it as best you can (for example, 'a red antibiotic capsule').
Liste o nome do medicamento — por exemplo, 'penicilina,' 'sulfas,' ou 'aspirina.' Se não tiver certeza do medicamento exato, descreva-o da melhor forma possível (por exemplo, 'uma cápsula de antibiótico vermelha').
Reaction type
Tipo de reação
Describe what happens when you take this substance — for example: rash, hives, itching, swelling, difficulty breathing, anaphylaxis, nausea, or vomiting. Knowing the reaction type helps providers choose safe alternatives.
Descreva o que acontece quando você toma esta substância — por exemplo: erupção cutânea, urticária, coceira, inchaço, dificuldade para respirar, anafilaxia, náusea ou vômito. Conhecer o tipo de reação ajuda os provedores a escolher alternativas seguras.
Severity
Gravidade
Select: mild (minor discomfort, no treatment needed), moderate (required treatment such as an antihistamine), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
Selecione: leve (desconforto menor, sem necessidade de tratamento), moderada (requereu tratamento como um anti-histamínico) ou grave (requereu atendimento de emergência ou causou anafilaxia).
Confirmed by allergy test
Confirmado por teste de alergia
Select yes if a provider formally tested you (such as a skin prick test or blood test). Select no if the allergy was identified only from a past reaction. Either answer is useful — providers treat reported reactions seriously regardless.
Selecione sim se um provedor testou formalmente (como teste de picada na pele ou exame de sangue). Selecione não se a alergia foi identificada apenas a partir de uma reação passada. Qualquer resposta é útil — os provedores tratam as reações relatadas seriamente de qualquer forma.
Alergias a Alimentos e Outras / Food and Other Allergies
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Português
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Food or other substance
Alimento ou outra substância
Common examples include shellfish, tree nuts, peanuts, latex, bee stings, and contrast dye used in imaging scans. Food allergies can affect which medications or IV fluids are safe for you.
Exemplos comuns incluem frutos do mar, nozes, amendoim, látex, picadas de abelha e corante de contraste usado em exames de imagem. Alergias alimentares podem afetar quais medicamentos ou fluidos IV são seguros para você.
Reaction that occurs
Reação que ocorre
Describe what happens — for example: hives, swelling of the lips or throat, stomach cramps, vomiting, or difficulty breathing. Be as specific as possible so the care team can plan ahead.
Descreva o que acontece — por exemplo: urticária, inchaço dos lábios ou da garganta, cólicas estomacais, vômito ou dificuldade para respirar. Seja o mais específico possível para que a equipe de cuidados possa se preparar.
Severity
Gravidade
Select: mild (minor symptoms that resolved on their own), moderate (required medication or a clinic visit), or severe (required emergency care or caused anaphylaxis).
Selecione: leve (sintomas menores que se resolveram por conta própria), moderada (requereu medicação ou visita à clínica) ou grave (requereu atendimento de emergência ou causou anafilaxia).