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US Medical Forms · Español

Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad

⚠ Esta es una traducción de referencia para ayudarle a entender un formulario típico. No es un documento oficial. El formulario real de su proveedor puede diferir — siempre firme la versión del propio proveedor.
When you receive this form En su primera visita a cualquier nuevo proveedor cubierto por HIPAA. El proveedor le entrega su Aviso de Prácticas de Privacidad y le pide que firme o rubrique este breve formulario confirmando que lo recibió.
What to bring or have ready Nada específico — el proveedor le entrega el Aviso en la consulta. Tómese unos minutos para leerlo antes de firmar este recibo. Puede pedir una copia para sus archivos.

Información del Paciente / Patient Information

English Español English — Help Español — Help
Patient Full Name Nombre Completo del Paciente The full legal name of the patient whose care this visit relates to. If you are signing on behalf of someone else, write that person's name here — not your own. El nombre legal completo del paciente al que se refiere esta visita. Si está firmando en nombre de otra persona, escriba el nombre de esa persona aquí — no el suyo.
Date of Birth Fecha de Nacimiento The patient's date of birth. Used alongside the name to confirm the correct patient record in the provider's system. La fecha de nacimiento del paciente. Se usa junto con el nombre para confirmar el registro correcto en el sistema del proveedor.
Provider / Clinic Name Nombre del Proveedor / Clínica The name of the healthcare practice or clinic whose Notice of Privacy Practices you are acknowledging. This identifies which provider issued the NPP you received. El nombre del consultorio o clínica cuyo Aviso de Prácticas de Privacidad usted está reconociendo. Identifica qué proveedor emitió el NPP que recibió.
Date Notice of Privacy Practices Received Fecha de Recepción del Aviso de Prácticas de Privacidad The date you received the Notice of Privacy Practices from this provider. Usually today's date — the date of your visit. This establishes when you were informed of the provider's privacy practices. La fecha en que recibió el Aviso de Prácticas de Privacidad de este proveedor. Normalmente la fecha de hoy — la fecha de su visita. Establece cuándo fue informado sobre las prácticas de privacidad del proveedor.

Declaración de Reconocimiento / Acknowledgment Statement

English Español English — Help Español — Help
I Acknowledge Receipt of the Notice of Privacy Practices Reconozco la Recepción del Aviso de Prácticas de Privacidad By initialing or checking this box, you confirm that you received the Notice of Privacy Practices (NPP) — the document that explains how this provider collects, uses, and may share your protected health information (PHI). Signing does not mean you agree with the provider's privacy policies; it means only that you received the document. HIPAA requires covered providers to make a good-faith effort to obtain this acknowledgment. Al rubricar o marcar esta casilla, confirma que recibió el Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP) — el documento que explica cómo este proveedor recopila, usa y puede compartir su información de salud protegida (PHI). Firmar no significa que esté de acuerdo con las políticas de privacidad del proveedor; solo significa que recibió el documento. HIPAA requiere que los proveedores cubiertos hagan un esfuerzo de buena fe para obtener este reconocimiento.

Firma / Signature

English Español English — Help Español — Help
Signature Firma Your handwritten or electronic signature confirming you received the Notice of Privacy Practices. If the patient cannot sign (for example, due to age or incapacity), an authorized representative may sign. Su firma manuscrita o electrónica confirmando que recibió el Aviso de Prácticas de Privacidad. Si el paciente no puede firmar (por ejemplo, por edad o incapacidad), un representante autorizado puede firmar.
Date Signed Fecha de Firma The date you are signing this acknowledgment. This is typically the same as the date you received the Notice — usually the date of your visit. La fecha en que está firmando este recibo. Generalmente es la misma fecha en que recibió el Aviso — normalmente la fecha de su visita.
Printed Name Nombre en Letra de Imprenta Your name printed clearly in block letters alongside your signature. This makes your signature readable and creates a clear record of who signed. Su nombre impreso claramente en letras de molde junto a su firma. Esto hace que la firma sea legible y crea un registro claro de quién firmó.
Relationship to Patient (If Signing for Someone Else) Relación con el Paciente (Si Firma en Nombre de Otra Persona) If you are signing on behalf of the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, a legal guardian, or a personal representative — write your relationship here. Leave blank if you are the patient signing for yourself. Si está firmando en nombre del paciente — por ejemplo, es padre/madre que firma por un menor, tutor legal o representante personal — escriba su relación aquí. Deje en blanco si usted es el paciente que firma por sí mismo.

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Sources

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Last reviewed: September 2026