⚠ Ito ay isang sangguniang pagsasalin upang matulungan kang maunawaan ang isang karaniwang form. Hindi ito isang opisyal na dokumento. Ang aktwal na form ng iyong provider ay maaaring mag-iba — laging lagdaan ang sariling bersyon ng provider.
When you receive this formMatatanggap mo ang pormang ito sa bawat bagong pagbisita sa provider, karaniwang kasama ng porma ng pagpaparehistro ng pasyente. Maaari ka ring makatanggap nito sa isang kasalukuyang provider kapag nagbago ang iyong saklaw ng insurance.
What to bring or have readyDalhin ang iyong insurance card upang maitala ng kawani ang pangalan ng iyong plano at member ID nang tama. Nakakatulong din na malaman ang iyong mga halaga ng deductible at copay nang maaga.
Pagtatalaga ng Mga Benepisyo ng Insurance / Insurance Assignment of Benefits
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Patient Name
Pangalan ng Pasyente
Your legal name as it appears on your insurance card.
Ang iyong legal na pangalan tulad ng lumalabas sa iyong insurance card.
Date of Birth
Petsa ng Kapanganakan
Used to match your record with your insurance policy.
Ginagamit upang itugma ang iyong rekord sa iyong patakaran sa insurance.
Insurance Carrier / Plan Name
Kumpanya ng Insurance / Pangalan ng Plano
The name of your health insurance company and the specific plan you are enrolled in.
Ang pangalan ng iyong kumpanya ng health insurance at ang partikular na planong nakasali ka.
Member ID / Insurance ID Number
Member ID / Insurance ID Number
The alphanumeric code on your insurance card that identifies your policy. Often labeled 'ID' or 'Member ID'.
Ang alphanumeric na code sa iyong insurance card na nagtatukoy ng iyong patakaran. Madalas na may label na 'ID' o 'Member ID'.
Insurance Policyholder Name (if different from patient)
Pangalan ng May-ari ng Patakaran (kung iba sa pasyente)
If the insurance policy is held by a spouse, parent, or other person, enter that person's name here. Leave blank if you are the policyholder.
Kung ang patakaran sa insurance ay hawak ng asawa, magulang, o ibang tao, ilagay ang pangalan ng taong iyon dito. Iwanang blangko kung ikaw ang may hawak ng patakaran.
Assignment of Benefits Authorization
Pahintulot ng Pagtatalaga ng Mga Benepisyo
By signing or initialing here, you authorize your insurer to send payment directly to the provider rather than reimbursing you first.
Sa paglagda o paglalagay ng iyong mga inityal dito, pinahihintulutan mo ang iyong tagaseguro na direktang magpadala ng bayad sa provider sa halip na i-reimburse ka muna.
Pinansiyal na Pananagutan ng Pasyente / Patient Financial Responsibility
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Financial Responsibility Acknowledgment
Pagkilala sa Pinansiyal na Pananagutan
You confirm that you are responsible for any amount your insurance does not cover, including deductibles, copayments, coinsurance, and services not covered by your plan.
Kinikilala mo na ikaw ang responsable para sa anumang halagang hindi saklaw ng iyong insurance, kabilang ang mga deductible, copayment, coinsurance, at serbisyong hindi saklaw ng iyong plano.
Balance After Insurance Acknowledgment
Pagkilala sa Balanse Pagkatapos ng Insurance
You agree that any remaining balance after your insurance has paid its portion will be billed directly to you.
Sumasang-ayon ka na ang anumang natitirang balanse pagkatapos bayaran ng iyong insurance ang bahagi nito ay ibibill nang direkta sa iyo.
Pagkilala sa Patakaran sa Pagbabayad / Payment Policy Acknowledgment
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Payment Policy Agreement
Kasunduan sa Patakaran sa Pagbabayad
You acknowledge that you have received and understood the provider's payment policies, including billing timelines and any collection practices.
Kinikilala mo na natanggap mo at naunawaan ang mga patakaran sa pagbabayad ng provider, kabilang ang mga timeline ng billing at anumang mga kasanayan sa koleksyon.
Lagda / Signature
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Patient / Authorized Representative Signature
Lagda ng Pasyente / Awtorisadong Kinatawan
Your signature (or that of a legally authorized representative) confirms you have read and agree to the terms of this form.
Ang iyong lagda (o ng isang legal na awtorisadong kinatawan) ay nagpapatunay na nabasa mo at sumasang-ayon sa mga tuntunin ng pormang ito.
Date Signed
Petsa ng Paglagda
The date on which you are signing this form.
Ang petsa kung kailan mo nilalagdaan ang pormang ito.