⚠ Ito ay isang sangguniang pagsasalin upang matulungan kang maunawaan ang isang karaniwang form. Hindi ito isang opisyal na dokumento. Ang aktwal na form ng iyong provider ay maaaring mag-iba — laging lagdaan ang sariling bersyon ng provider.
When you receive this formAng mga kinakailangan para sa advance directive ay nag-iiba-iba ayon sa estado. Kunin ang porma para sa iyong estado mula sa website ng pamahalaan ng iyong estado — tingnan ang direktoryo ng estado sa /usa/directory/ para sa mga link ng departamento ng kalusugan ng estado. Maaaring mag-alok ang ospital ng porma sa panahon ng pagpasok. Hindi mo kailangang maghintay para sa isang hospitalisasyon — maaari kang kumpletuhin ng isang advance directive anumang oras habang mayroon kang kakayahang gumawa ng desisyon.
What to bring or have readyUpang makumpleto ang isang advance directive, karaniwan kang nangangailangan ng dalawang adult na saksi na hindi ang iyong health care proxy, hindi ang iyong healthcare provider, at hindi isang benepisyaryo ng iyong ari-arian. Ang ilang estado ay nangangailangan din ng notarisasyon. Suriin ang mga kinakailangan ng iyong estado bago pumirma.
Impormasyon ng Pangunahing Tao / Principal Information
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Principal Name
Pangalan ng Pangunahing Tao
The legal name of the person making this advance directive — the individual whose healthcare wishes are being recorded.
Ang legal na pangalan ng taong gumagawa ng advance directive na ito — ang indibidwal na ang mga kagustuhan sa pangangalagang pangkalusugan ay itinatala.
Date of Birth
Petsa ng Kapanganakan
The principal's date of birth, used to identify this individual in medical records and confirm they are an adult of legal age to execute this document.
Ang petsa ng kapanganakan ng pangunahing tao, na ginagamit upang matukoy ang indibidwal na ito sa mga medikal na rekord at kumpirmahin na sila ay isang may-gulang na may legal na edad upang isagawa ang dokumentong ito.
Current Address
Kasalukuyang Address
The principal's current home address. Some states use this to establish residency and confirm the correct state form is being used.
Ang kasalukuyang address sa bahay ng pangunahing tao. Ginagamit ng ilang estado ito upang maitatag ang tirahan at kumpirmahin na ginagamit ang tamang porma ng estado.
Pagtatakda ng Health Care Proxy / Ahente / Healthcare Proxy / Agent Designation
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Health Care Proxy / Agent Name
Pangalan ng Health Care Proxy / Ahente
The full legal name of the person you are naming to make healthcare decisions on your behalf if you become unable to do so. This person is often called a health care proxy, health care agent, or durable power of attorney for healthcare.
Ang buong legal na pangalan ng taong itinatalaga mo upang gumawa ng mga desisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa iyo kung hindi mo na magagawa ito. Ang taong ito ay madalas na tinatawag na health care proxy, health care agent, o durable power of attorney para sa pangangalagang pangkalusugan.
Agent Address and Phone Number
Address at Numero ng Telepono ng Ahente
Contact information for your health care agent so that medical providers can reach them quickly in an emergency.
Impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa iyong health care agent upang mabilis na makipag-ugnayan sa kanila ang mga medikal na provider sa isang emerhensiya.
Alternate Agent Name
Pangalan ng Kahaliling Ahente
An alternate or successor agent who will act if your primary agent is unavailable, unwilling, or unable to serve. Naming an alternate helps ensure your wishes can be honored.
Isang kahaliling o kahaliling ahente na kikilos kung ang iyong pangunahing ahente ay hindi available, ayaw, o hindi makakilos. Ang pagtatakda ng kahalili ay nakakatulong na matiyak na maaaring igalang ang iyong mga kagustuhan.
Alternate Agent Address and Phone Number
Address at Numero ng Telepono ng Kahaliling Ahente
Contact information for your alternate health care agent so they can be reached if the primary agent cannot be contacted.
Impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa iyong kahaliling health care agent upang maabot sila kung hindi makipag-ugnayan sa pangunahing ahente.
Buod ng mga Kagustuhan sa Paggamot / Treatment Preferences Summary
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
General Treatment Preference Statement
Pangkalahatang Pahayag ng Kagustuhan sa Paggamot
A free-text space for you to describe your general wishes regarding medical treatment — for example, under what circumstances you would or would not want life-sustaining treatment, what matters most to you in your care, or other guidance for your agent and providers. Write in your own words. Your specific state form may structure this section differently.
Isang libreng espasyo ng teksto para sa iyo upang ilarawan ang iyong mga pangkalahatang kagustuhan tungkol sa medikal na paggamot — halimbawa, sa anong mga sitwasyon gusto mo o hindi gusto ang life-sustaining treatment, ano ang pinakamahalagang bagay para sa iyo sa iyong pangangalaga, o iba pang gabay para sa iyong ahente at mga provider. Sumulat sa iyong sariling mga salita. Ang partikular na porma ng iyong estado ay maaaring mag-istruktura ng seksyong ito nang naiiba.
Mga Kinakailangan para sa Saksi at Notarisasyon / Witness and Notarization Requirements
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Witness 1 — Name and Signature
Saksi 1 — Pangalan at Lagda
An adult witness who signs to confirm they observed the principal signing this document voluntarily. State requirements vary, but witnesses generally may not be your health care agent, your healthcare provider, or a beneficiary of your estate.
Isang adult na saksi na naglagda upang kumpirmahin na naobserbahan nila ang pangunahing tao na kusang-loob na lumagda sa dokumentong ito. Nag-iiba-iba ang mga kinakailangan ng estado, ngunit ang mga saksi sa pangkalahatan ay hindi maaaring maging iyong health care agent, iyong healthcare provider, o isang benepisyaryo ng iyong ari-arian.
Witness 2 — Name and Signature
Saksi 2 — Pangalan at Lagda
A second adult witness, subject to the same requirements as Witness 1. Having two witnesses is standard across most states, though the specific eligibility rules differ. Check your state's advance directive requirements.
Isang pangalawang adult na saksi, napapailalim sa parehong mga kinakailangan tulad ng Saksi 1. Ang pagkakaroon ng dalawang saksi ay karaniwan sa karamihan ng mga estado, bagaman nag-iiba ang mga tukoy na patakaran sa pagiging kwalipikado. Suriin ang mga kinakailangan ng advance directive ng iyong estado.
Notarization Required (varies by state)
Kailangan ang Notarisasyon (nag-iiba ayon sa estado)
Some states require a notary public to witness and stamp the document in addition to the two witnesses. Other states accept witnesses alone. This field indicates whether notarization applies — check your specific state's advance directive law to confirm.
Ang ilang estado ay nangangailangan ng isang notary public upang masaksihan at tatak-selyo ang dokumento bilang karagdagan sa dalawang saksi. Ang ibang estado ay tumatanggap ng mga saksi lamang. Ipinapahiwatig ng field na ito kung naaangkop ang notarisasyon — suriin ang batas ng advance directive ng iyong partikular na estado upang makumpirma.